新指南临床推荐部分解读要点.ppt

不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因 RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。 3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（一） 使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀） （因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量） 或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸） （为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物） Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（二） “LDL-C达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉 场景一：许多LDL-C＞190mg/dL的家族性高胆固醇血症患者无法达到LDL-C＜100mg/dL这个目标值，但是观察性研究表明这些患者LDL-C下降＞50%就会有显著的ASCVD事件降低 场景二：糖尿病患者的LDL-C水平常常比无糖尿病患者的LDL-C水平更低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比经RCT证明有效的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的HDL-C或降低高水平TG而添加非他汀治疗。然而，在伴有DM的ASCVD一级/二级预防中，均证明高强度他汀较中等强度他汀降低ASCVD事件更多。 AIM-HIGH：烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益 入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。 累积主要终点事件患者百分比（%） 血脂水平变化（mg/dl）： （基线和治疗2年） HDL-C：35→42 TG：164 → 122 LDL-C：74 → 62 烟酸+他汀 安慰剂+他汀 P=0.79 主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建 N Engl J Med 2011;365:2255-67. 年 以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，更多降低了LDL-C ，但未能更多降低事件 在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件 随访时间 LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL) 1 -12 6 -35 4 -7 6 -31 平均水平 -10 6 -33 (mmol/L) (-0.25) (0.16) -0.37 HPS2-THRIVE （他汀+烟酸） HPS2-THRIVE Collaborative Group. European Heart Journal (2013) 34, 1279–1291 ENHANCE：更多降脂，主要终点无差异 John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43 治疗后LDL-C水平(mg/dl) 主要终点：CIMT平均改变 CIMT改变（mm） 辛伐他汀 辛伐他汀+依折麦布 LDL-C（mg/dl） 基线：317 基线：319 P0.01 P=0.29 CIMT：颈动脉内膜中膜厚度 辛伐他汀 辛伐他汀+依折麦布 新指南，创新之处？ 1 明确4类他汀获益人群 2 不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值 3 注重一级预防的总体风险评估 4 更新了他汀治疗的安全性推荐 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 一级预防总体风险评估 评估10年ASCVD风险 使用新的汇集队列风险方程 适用于白人和黑人男性和女性 更加精确地识别他汀治疗的高风险人群 关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群 在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者