分娩镇痛下产时脑出血一例.pptVIP

病例小结 病例分享—— 分娩镇痛下产时脑出血一例 2015.9 病史介绍 产妇，29岁，因“停经8+月，阴道流液3+小时”于2015年6月26日入院，拟“G3P0孕37+6W，ROA，未临产；胎膜早破”收住 既往史：既往曾自然流产2次。此次妊娠3月开始服用强的松、阿司匹林片，注射克赛针，于6天前停药。否认心脏病、高血压病、糖尿病等重大疾病及肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史 查体：Wt 66kg，T 36.5℃，P 80bpm， R 20bpm，BP 129/88mmHg 实验室检查：暂缺 辅助检查： 产科检查：宫高33cm，腹围100cm，胎心率145bpm，先露头，未衔接，胎位ROA，先露S-1cm，有不规则宫缩，间歇5-6min，持续20s，程度弱；胎膜已破，色清，PH＞7 心电图：未见明显异常 产科B超（2015.6.22）：BPD 92mm，FL 71mm， 羊水指数80mm，前壁胎盘II级，胎儿颈部可见U型压迹 事件经过 入院当日9:30，予催产素2.5U静滴计划分娩 11:00，宫口开至3cm，产妇述疼痛难忍，要 求分娩镇痛 遂予行硬膜外分娩镇痛，穿刺顺利，留置硬膜 外导管10cm，予负荷剂量0.125%罗哌卡因 20ml，15min后，诉宫缩时疼痛缓解，测双侧 麻醉平面T10 产妇疼痛加剧，先后予硬膜外追加0. 125%罗哌卡因 共25ml、芬太尼20ug，疼痛未见明显缓解 改腰麻镇痛，蛛网膜下腔注射罗哌卡因 3.75mg ，5min后疼痛缓解 16:00，因宫缩较差，予催产素调整宫缩 20:50，突发意识消失，全身强直性抽搐，呼之不应，面色青紫，双眼上翻，口吐白沫！ 18:00，疼痛再次逐渐加剧 20:07，宫口开全， S+2.5cm 20:40，准备接生 20:50 突发意识消失，全身强直性抽搐，呼之不应，面色青紫，双眼上翻，口吐白沫！ 立即予面罩加压给氧，心电监护，静推地塞米松针5mg及甲强龙针40mg 听胎心70-90 bpm，遂立即予产钳结束分娩，新生儿评分8-10分 20:55 产妇抽搐缓解，脸色转红，BP 130/85mmHg，HR140bpm，SpO2 95% 通知科主任，医嘱予20%中长链脂肪乳100ml静推，生命体征无明显变化 请心血管内科、神经内科、ICU会诊 初步诊断：抽搐发作待查：脑血管意外？癫痫发作？ 处理：1.维持生命体征及呼吸道通畅 2.查血常规、血生化、血气分析 3.急查头颅CT ? 21:40，胎盘未落，按压耻骨联合上方见脐带回缩，考虑胎盘粘连可能，予行人工剥离胎盘术 可能原因 癫痫发作、脑血管意外 子痫发作、羊水栓塞 局麻药中毒、阻滞平面过高 产科因素 基础疾病 麻醉因素 原因分析 产前定期产检未有血压增高或尿蛋白，入院后血压均处正常范围，无妊高基础 排除子痫发作 抽搐缓解后SpO2可维持在95% 全程血流动力学变化不大 后续凝血功能未见异常，无DIC症状 常在20岁前首次发病，产妇现年29岁，既往无癫痫发作史 排除羊水栓塞 排除癫痫发作 排 除 不可能 可能 麻醉因素 局麻药 中毒 阻滞平面过高 分娩镇痛，使用椎管内麻醉 18;00疼痛加剧 据分娩疼痛机理，后期最高平面T10-11 持续镇痛已近9h， 3h前追加腰麻 距上次追加腰麻已5h，且药量不大 脂肪乳剂治疗无效 可能原因 癫痫发作、脑血管意外 子痫发作、羊水栓塞 局麻药中毒、阻滞平面过高 产科因素 基础疾病 麻醉因素 意识恢复 2 循环稳定 脑血管意外 内环境稳定 缺氧性脑损伤恢复顺序： 心跳-呼吸-对光-吞咽-角膜-咳嗽-痛觉-头部转动-四肢活动-听觉反应-意识恢复-视觉恢复 1 脑出血 蛛 血 血管活性药物的应用： 去氧肾 0.2-1μg/kg·min 去甲肾 0.05-0.2μg/kg·min 肾上腺素0.05-0.2μg/kg·min 3 脑血栓 体温 电解质 酸碱平衡 4 出血性卒中 缺血性卒中 脑栓塞 脑卒中 6-26 23:00，头颅CT示“左侧基底节脑 出血破入脑室”，请脑外科会诊并转 ICU严密观察 6-27 01:00~ 02:00，急诊予全麻下 行“双侧脑室穿刺外引流术?”，术毕 带管送入ICU 6-27 08:30，产妇神志转清，予拨除 口插管 6-29，转脑外病房 一周后出院，未留后遗症 妊娠合并脑卒中 临床上较罕见，但起病突然、病情凶险、病死率高，可发生于整个妊娠期及产后期间 一、发病率 二、病因 美：（10- 26）/