《附件：1.成都市武侯区养老服务公益创投申请表2.申请指南20160805》.docVIP

项目编号： 成都市武侯区“大众创业,万众创新” 养老服务公益创投项目 申请书 项目名称: 申报机构: 项目实施区域： 街道 社区 项目负责人： 填表日期： 年 月 日 201年月制 一、项目基本信息 项目名称 申请机构 登记证书发证机关 民政注册号 年检结论 评估登记 （ ）年（ ）A 项目实施地 （请按照区县→街道→社区的排序来填写，并请尽量具体到街镇或社区，可以是多个） 项目周期 （12个月） 项目受益人数 直接受益人数 间接受益人数 项目总预算 项目概述 （说明：是对项目的核心概括，需能够清晰、简练的介绍项目。应当包含项目针对的具体问题，以及计划通过何种方式（或活动）实现什么目标（或成效）等） 项目联系人信息 姓名及职务 电子邮件 办公电话 手 机 通讯地址 二、申请机构详细信息 1、申请机构信息 机构基本情况（300字以内） 成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等： 执行过的同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 机构负责人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 2、本项目主要合作机构信息 合作机构 基本情况 （300字以内） 成立时间、地点、业务范围、业绩记录： 合作历史 （200字以内） 合作时间、内容和方式： 合作机构联系人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 三、项目背景及实施意义 1、项目背景 需求分析 （说明项目实施的必要性。要说明项目针对的问题，分析其产生的社会背景和原因，分析此问题是否在社区或居民中广泛存在，是否迫切需要解决；介绍政府是否已有相关政策，其力度是怎样的；针对该问题，社会组织或者本项目可以介入的方式和途径是怎样的） 受益群体 描述 要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。 2、实施意义及必要性 实施意义 必要性 四、项目目标 项目目标 预计通过项目实施可达到的具体成效,要求清晰、明确、可实现： 总目标： 具体目标： 五、项目具体实施方案（项目实拟开展服务、进度安排及活动描述） 六、项目创新性与可持续性 创新性 （项目的特点，及与其他同类社会服务项目的独创与区别） 可持续性 分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式；以及创投支持结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性。 七、项目总结与评估 （项目总结与评估方案，500字以内） 八、项目团队介绍 项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 办公电话 手机 邮箱 专业资质 实施同类项目的经历（200字以内） 机构内部参与本项目团队的成员信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话 …… 外部支持团队信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 专业资质 项目分工 …… 项目沟通机制（300字以内） 项目团队将建立何种沟通机制以保证项目的实施。 九、项目经费预算 （一）资金来源 资金种类 金额（万元） 申报资金 自有资金 其 他 合 计 （二）经费预算（可增加行） 序号 费用类别 用途 数量 单价 总额（元） 备注 1 例：活动费用 例：活动物资 2 3 4 5 6 7 8 9 注：项目预算根据实际情况，遵循节约、合理的原则编制即可。 成都市武侯区“大众创业,万众创新” 养老服务公益创投项目 申请指南 为了进一步深化并完善武侯区社会化养老服务体系建设，促进武侯区养老事业的发展，提高武侯区养老服务水平和优化养老服务项目，成都市武侯区民政局面向武侯区内外发布《成都市武侯区社会化养老服务公益创投项目申请指南》（以下简称“指南”）。 一、预算总额 （1）单个申请项目预算不超过20万元； （2）机构管理费不超过项目业务活动费的10%。 二、项目征集对象