小儿病毒性心肌炎..pptVIP

小儿病毒性心肌炎 （viral myocarditis，VMC） 孙兴珍 概 述 病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心脏引起的心肌细胞炎性病变，炎症可累及心脏间质组织、血管成分及心包 是儿科临床常见疾病，其发病率近年来呈上升趋势 病 因 很多病毒都可以引起人类心肌炎，其中肠道病毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒B1-6型最为多见(新生儿期柯萨奇B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50%以上！)其次为腺病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒和副流感病毒等 随着病毒学的发展，国外也有报告微小病毒B19引起心肌炎的 发 病 机 制 尚不完全清楚 病毒直接侵犯心肌 病毒通过受体和心肌结合，在细胞内复制，导致心肌变性、坏死、溶解 免疫损害 病毒感染机体，激活细胞和体液免疫，产生抗心肌抗体、白介素、TNF和INF，促使细胞毒T细胞损害心肌 心肌细胞 早期：心肌细胞间质水肿 发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润 重者：间质增生、瘢痕形成 心肌炎侵害顺序： 左室后壁、室间隔→右心→双房 临床表现 症状 表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程，预后大多良好 可隐匿起病，有乏力 、活动受限、心悸胸痛 重者：心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克甚至猝死 部分成慢性进程，演变为扩张型心肌病 新生儿病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝和肺的并发症 临床表现 辅助检查 心电图 各种心律失常，如期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤或室颤，房室传导阻滞。可见T波降低和ST-T段改变 辅助检查 心肌损害的血生化指标 肌酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)增高 乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)增高 心肌肌钙蛋白（cTnI和cTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度不高 高敏丙种反应蛋白(hsCRP) 国外有报道在VMC患儿中CRP增高,且有助于判断预后。但在临床实践中VMC患儿CRP升高的不足5%,诊断价值不大 辅助检查 超声心动图 可测出心房、心室大小（扩大），心脏瓣膜功能，有无心包积液 辅助检查 病毒学诊断 咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒 恢复期抗体滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特异性IgM抗体滴度在1:128以上 PCR或病毒核酸探针自血液或心肌中查到病毒核酸。 辅助检查 心肌活检 仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的局限性，及患者的依从性不高，应用仍有限 病毒性心肌炎诊断标准 临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 病毒性心肌炎诊断标准 病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1．分离到病毒 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性 病毒性心肌炎诊断标准 (二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起 1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 病毒性心肌炎诊断标准 确诊依据 (一)具备两项临床诊断依据可临床诊断。发病同时或l-3周有病毒感染的证据支持诊断 (二)同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 病毒性心肌炎诊断标准 确诊依据 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变 病毒性心肌炎诊断标准 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分