医院感染管理质控工作手册.docVIP

医院感染管理质控手册 科室： —————— 年度： —————— 院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。 目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 医院感染培训记录 医院感染监控自查记录（1、2、3） 第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 第一季度医院感染病例登记 第一季度医院感染因素分析及控制对策 第一季度监测结果汇总登记表 第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结 院内感染质量管理办公室 为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。 1、各科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长、质控医师和质控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和。根据医院感染管辖范围不同，分成抗菌药物管理、医院感染病例监测、消毒灭菌管理、医疗废物管理微生物监测、医院建筑设计方案审查等。 第三季度8月抗菌药物使用情况调查登记表 科 室： 调查日期： 调查者： 住院号 姓名 诊断 年 龄 使用抗菌素名称及用法 送检标本 菌检 结果 医院感 染病例 病原体药敏试验 药物 名称 静 脉 肌 肉 口 服 预 防 治 疗 使用 时限 血 尿 粪 痰 其他 阴 性 阳 性 是 否 是 否