2015年三级医院质量安全服务督导检查评分细则(2013年版).xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 1.查阅制度，是否体现以下内容： 1.1要求检验科定期提供全院耐药监测数据； 1.2要求院感、检验和药学三方定期根据监测数据进行分析并提出对策，至少每6个月一次；1.3要求将对策上报抗菌药物管理小组。 2.查阅相关记录是否体现了制度的要求。 4.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准,并实施监控和干预,临床应用基本合理。（3分） 1.查阅制度： 1.1查阅医疗机构抗菌药物分级目录等规范性文件； 1.2重点检查目录的确定是否符合卫生部第84号文第六条分级要求。 1.3查阅《特殊管理抗菌药物临床应用评价标准》，重点检查评价标准是否明确该类抗菌药物的适用范围、医师分级使用权限和会诊要求； 1.4是否体现对特殊管理的抗菌药物的使用进行监测和干预的要求和规定。 2.查阅记录： 2.1有无对特殊使用抗菌药物进行日常监测和记录； 2.2对特殊使用抗菌药物的越级、无会诊等不规范行为的监测及干预，如整改通知、反馈和公示等。 5.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。（3分） 抽取选定时段使用抗菌药物治疗住院患者清单及微生物样本送检的住院患者清单，计算比率。 6.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份,发现问题,及时整改。（3分） 1.查阅《处方点评管理制度》等制度、流程，应包括以下内容： 1.1药学、医务、质控和院感多部门共同实施对处方抗菌药物使用的监管； 1.2抽查门急诊处方和病历需达到相应的数量要求； 1.3对发现的问题制定相应的整改措施。 2.查阅记录，包括以下要求： 2.1每月实施点评，点评数量达到要求； 2.2是否体现药学、质控、院感三方共同实施抗菌药物的监管； 2.3是否形成点评的会议记录； 2.4查阅点评记录，是否针对不合理使用的科室/医师进行沟通、整改，并有临床科室/医师的反馈； 2.5定期分析总结。 7.抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。（2分） 1.查阅目标责任书： 1.1查阅医院与各临床科室等两级责任状； 1.2查阅各个临床科室责任状指标要求是否根据专业特点和实际情况进行细化。 2.目标责任的完成情况： 2.1是否有年度分析报告，对院、科两级的监测结果与责任状的要求进行对比，分析； 2.2抗菌药物使用的各类指标、数据是否达到责任书的要求，并体现持续改进。 1.手术室管理规范,认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》,做好感染预防控制工作。（2分） 1.查阅相关制度，是否体现手术室感染预防控制的要求。 2.查阅工作或监测记录，是否每周对抗菌药物用药时机进行监测，对不合理应用情况进行沟通、提出整改，并有医师/科室反馈。 3.查阅院感科对手术室院感防控的监测记录。 查阅相关制度，是否有围手术期预防用抗菌药物的指南或规定。 4.抽查一定数量的失血或手术时间超过3小时的病历，查阅是否术中追加符合规定的抗菌药物。 2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定,对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。（2分） 查阅相关制度，体现以下要求： 1.围手术期预防性应用抗菌药物的指南及规定； 2.围手术期抗菌药物无需预防使用抗菌药物的部分I类切口手术和介入治疗名称等； 3.是否根据医院的实际要求进行更新，体现持续改进。 3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理,并有月报告制度。（3分） 查阅相关制度： 1.是否制定针对围手术期抗菌药物使用的监控流程和管理制度； 2.是否体现常规监控，对不合理用药进行整改，定期分析和总结。 查阅制度，是否要求每月将监测结果的总结分析上报医院相关部门。 3.查阅工作记录，是否实现每月上报围手术期监测的总结分析。 4.“围术期预防感染”规范,符合指导原则等要求。（3分） 查阅制度，体现以下要求： 1.是否制定了全院针对围手术期预防使用抗菌药物相关的各项规定、措施和实施方案； 2.相应的责任书和指南是否细化到科室或专业。 3.责任书是否细化到科室； 4.指南应分专业细化。 5.实施监测范围是否覆盖大部分手术科室； 6.是否每月向医院提交报告，内容包括围手术期各类指标监测结果、问题分析等。 1.医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（2分) 查医院抗菌药物采购目录及及备案情况 2.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物,可以启动临时采购程序的制度与程序。（2分) 查阅相关制度或程序，是否体现： 1.对抗菌药物临购的相关管理要求（如有药敏或会诊记录）；2.是否有对临购的抗菌药物的管理规定和程序。 3.对抗菌药物购用有专项监督。（3分) 查阅相关制度，是否