《中医内科学(讲稿)》.doc

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中医内科学(讲稿) 腹 痛 教材:21世纪课程教材《中医内科学》(第205~210页) 讲授:黄贵华副教授 一、概述 (一)定义:腹痛是指胃脘以下,耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证,多由脏腑气机不利,经脉失养而成。? 腹部分为大腹,耻骨以下,脐以上;小腹,脐下正中;少腹,脐下左右部;脐腹,脐周 (二)文献简史: 1、腹痛来源于《内经》,延伸于《金匮》; 2、《素问.举痛论》认为,腹痛的发生是由于“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。”; 3、《金匮要略》根据腹痛的不同病因,拟定了大柴胡汤、附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗; 4、《诸病源侯论.腹痛病诸侯》中认为“正气与邪气交争相击故痛。”; 5、张仲景对腹痛已有了较为全面的论述,在诊法上提出:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实。” (三)范围 腹痛是临床上常见的症状,西医学的急慢性肠炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合症、消化不良性腹痛、输尿管结石等;应注意排外外科、妇科疾病者。 二、病因病机 1、外感时邪,内传于里——寒凝热结 2、饮食不节(暴饮暴食、咨食肥甘辛辣、饮食不洁,过食生冷)——病邪郁结——气机郁滞—腹痛 3、情志失调——肝脾不和,气滞血淤——腹痛 4、久病损阳或阳气素虚,脏腑失煦——脏腑脉络不得舒展——腹痛 病机概要 1、总言之病机离不开“不通则痛” 2、腹痛有寒热虚实四端 3、寒热虚实互相兼挟、互相转化 (1) 寒邪日久,郁而化热,郁热内结。 (2) 气滞日久,血行不畅,瘀血内停。 (3) 内伤饮食,复感外邪,内外合邪。 三、诊断 1、? 凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。其疼痛性质各异,但一般不甚剧烈,且按之柔软,压痛较轻,无肌紧张及反跳痛; 2、? 起病多缓慢,其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关; 3、? 腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断; 4、? 应排除外科、妇科腹痛,以及其他内科病证中出现的腹痛症状。 四、鉴别诊断 1、? 胃痛:痛的部位在胃脘部,常伴有恶心、嗳气等胃病的常见症; 2、? 与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别:痢疾腹痛常伴里急后重;霍乱腹痛伴上吐下泻;积聚腹痛以腹有包块。 3、? 与外科腹痛相鉴别:一般的外科腹痛病势多较重,先腹痛,后发热,疼痛剧烈,且压痛点明显,腹膜炎合并有急腹症者,伴有肌紧张和反跳痛;妇科腹痛常伴有经、带、胎、产的异常。 五、辨证论治 (一)辨证要点 1、? 辨性质 实痛——痛势急剧,痛时拒按,痛势不减,痛而有形,得食痛甚; 虚痛——痛势绵绵,喜揉喜按,时缓时急,痛而无形,饥时痛甚; 寒痛——腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,遇寒痛剧,得热痛减; 热痛——腹痛急迫,痛处灼热,腹胀便秘,得凉痛减,痛在脐周; 气滞——腹痛胀满,时轻时重,痛处不定,攻撑作痛,得矢气痛减; 血瘀——腹部刺痛,痛无休止,痛处不移,痛处拒按,入夜痛甚; 伤食——脘腹胀满,嗳气频作,嗳后稍舒,痛而欲便,便后痛减; 2、? 辨部位 大腹疼痛——多为脾胃,大小肠受病 脐腹疼痛——多为虫积 胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病 小腹疼痛——膀胱经病变 (二)?治疗原则: 实则泻之,虚则补之,热者寒之,寒者热之,滞者通之,郁者散之,审证求因,审因求证。 (三)分证论治 1、? 寒邪内阻 主症:腹痛急迫,剧烈拘急,得温痛减,遇寒 尤甚; 兼次症:恶寒身倦,手足不温,口淡不渴,小便清长,大便尚调; 舌象:苔白腻; 脉象:沉紧; 治法:温里散寒; 方药:良附丸合正气天香散; 方药应用: (1)腹中雷鸣切痛者,胸胁逆满,呕吐,为寒气上逆者,用附子粳米(附、粳、半、甘、枣) (2)若腹中冷痛,身体疼痛,内外皆寒者,用乌头桂枝温里散寒; (3)若少腹拘急冷痛,寒凝肝脉者,用暖肝煎暖肝散寒; (4)若腹痛拘急,大便不通,寒实积聚者,用大黄附子汤以泻寒积(大黄、附子、细辛); (5)若脐中痛不可忍,喜按喜温,手足厥逆,脉微欲绝者,为肾阳不足,寒邪内侵,用通脉四逆汤。 2、? 湿热壅滞 主症:腹部胀痛,痞满拒按。大便秘结,或溏滞不爽; 兼次症:胸闷不舒,烦渴引饮,身热自汗,小便短赤; 舌象:苔黄燥或黄腻; 脉象:滑数; 治法:通腑泻热; 方药:大承气汤; 方药应用 (1)若燥结不甚,湿热较重,大便不爽者,可 去芒硝,加栀子、黄岑、黄柏; (2)若少阳阳明合病,两胁胀痛,大便秘结者,可用大柴胡汤加红藤、败酱草、公英(多见于急性胰腺炎患者) (3)若小腹右侧疼痛,为肠痈者,可用大黄牡丹汤(大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝),另外还可用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。 3、? 中腑虚寒 主症:腹痛绵绵,时作时止,喜热恶

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