痛风与痛风性肾病.pptVIP

原发性痛风 概 述 痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。 痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现过节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他组分如：腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。 原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。 痛风见于世界各地区、各名族，患病率有所差异，在我国的患病率约为0.15%~0.67%，较以前有明显升高， 临床表现 95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁之后，且患病率随年龄而增加，但近些年来有年轻化的趋势 女性患者大多数出现在绝经以后。 临床表现 症状与体征 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 肾脏病变期 （1）慢性尿酸盐肾病 （2）尿酸性尿路结石 （3）急性尿酸性肾病 辅助检查 血尿酸的测定 尿尿酸的测定 尿酸盐检查 影像学检查 超声波检查 急性发作期 典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，进行性加剧，12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。 首次发作多侵犯单关节，50%以上的患者发生在第一跖趾关节，局部出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显和活动受限。以后病程中，90%累及此关节，足背、足跟、踝、膝等关节亦可受累。 部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、血沉增快。 多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。 间歇发作期 多数患者在初次发作后1~2年内复发，随着病情的发展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，受累关节逐渐增多。 从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐趋不典型。 慢性痛风石病变期 痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围的结果。 好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位。出现在耳廓的痛风石具有特征性。 痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。 临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。症状相对缓和，也可有急性发作。 肾脏病变期 慢性尿酸盐肾病 临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等 尿酸性尿路结石 在痛风患者的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等 急性尿酸性肾病 大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风少见，多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。 辅助检查 血尿酸的测定 a.以尿酸酶法应用最广； b.流行病学显示成人血尿酸值： 男性约为3.5~7.0mg/dl， 女性约为2.5~6.0mg/dl. c.MSU在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有 4%~5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性 别、年龄，血清中MSU大于7mg/dl ，即为高尿 酸血症。 d.血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。 尿尿酸的测定 a.多采用尿酸酶法测定。 b.低嘌呤饮食5天。 c.尿酸排泄量﹥600mg/24h为尿酸生成过多型；﹤ 600mg/24h为尿酸排泄减少型；但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。 d.对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴有肾结石的患者更为必要。 e.意义：可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。 尿酸盐的测定 a.偏振光显微镜下表现为2~20um强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体。 b.在急性发作期关节滑液、发作间歇期关节滑液、痛风石的抽吸物均可见此晶体。 c.普通显微镜观察效果较差。 影像学检查 a.急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀； b.发作间歇期可见一些不典型的放射学改变