铜绿假单胞菌的耐药机制及治疗.pptVIP

铜绿假单胞菌的耐药机制及治疗 非发酵菌 非发酵菌(nonfermenters)是指一群不利用或仅以氧化形式利用糖类的革兰阴性无芽胞杆菌,需氧或兼性厌氧。 基本特点: 1. 大多数为机会致病菌; 2. 存在于自然环境; 3. 多为正常菌群的一部分; 4. 对很多抗生素有天然的抗药性。 常见的非发酵菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.5-1.0μm，长1.5-3.0μm。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。 病原学 革兰氏阴性杆菌，单个、成对或短链状排列。 多数菌株分泌绿脓菌素和荧光素，呈蓝绿色，故名绿脓杆菌。 菌体一端有1～3根鞭毛，故有动力，较活泼，无夹膜或芽胞。 专性需氧菌，生长要求不高，在普通培养基上生长良好，最适宜温度为35℃。 有很强的蛋白分解能力，但发酵糖类能力低。 流行病学 本菌为条件致病菌，广泛存在于自然界，在正常人皮肤（如腋下、会阴部和耳道内）、呼吸道和肠道均存在。 其生存的重要条件是潮湿环境，对外界环境抵抗力较强，湿热55℃ 1h方能杀灭，对紫外线不敏感。 儿童带菌率比成人高,应用抗生素治疗者带菌率增高。 住院病人，特别是使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病人，呼吸道内该菌的寄植增多。 流行病学 铜绿假单胞菌院内感染率升高的原因： 铜绿有较低的营养要求，对各种不利因素（如温度、紫外线）有较好耐受性和适应力，易在各种条件下生长繁殖。 对大多数抗菌药物耐药，以致使其成为医院环境中长期带菌或污染的重要菌种。 医院内免疫功能低下人群集中，且广谱抗菌药物的广泛应用又改变了这一人群体内的菌群结构。各种有创的检查及治疗手段，为该菌直接进入体内提供了门户。 流行病学 感染途径： 内源性：自身上呼吸道。 外源性：其他病人或带菌的健康工作人员，经手、飞沫或污染的器械而传播。通过湿化或雾化装置也可发生交叉感染。 铜绿的菌落分型 致病性 PA耐药机制 1.药物作用靶位的改变 青霉素结合蛋白（penicilin binding proteins,PBPs） β内酰胺类抗生素专一性地与PBPs结合，干扰细胞壁的合成，从而杀灭细菌。 PBPs数量、结构的改变导致其与抗生素亲和力降低，产生缓慢结合的PBPs或者诱导性PBPs增多均能导致PA对β内酰胺类抗生素产生耐药。 1. 药物作用靶位的改变 此外，二氢叶酸合成酶发生改变，可使磺胺类药物的亲和力降低，从而引起对磺胺类药物耐药； 氨基糖苷类抗生素的作用靶位16SrRNA发生基因突变也可导致PA对氨基糖苷类抗生素耐药。 2. 外膜通透性障碍 抗生素通过两种途径进入细菌外膜，亲水性抗生素的孔蛋白通道和疏水性抗生素的脂质介导通道。如果这些通道改变或缺失，抗生素将不能进入细菌到达作用靶位，从而使细菌产生耐药性。 PA的外膜通透性极低，仅为大肠埃希菌的1%-8%，这是PA对多种抗生素天然耐药的重要原因之一。 β内酰胺类、四环素、氯霉素、喹诺酮类只能通过孔蛋白提供的水通道跨越外膜。 2. 外膜通透性障碍 PA外膜蛋白中的OprC、OprD、OprE是小分子亲水性抗生素进入细菌的通道，OprF形成大孔通道。孔蛋白数量的减少或基因突变也会影响外膜对抗生素的通透性。 孔蛋白形成的通道部分具有特异性，如OprD2孔道是亚胺培南选择性快速进入菌体的特异性通道，如果OprD2蛋白缺失或者表达减少是导致PA对亚胺培南耐药的机制之一，但对美罗培南却无影响。 2. 外膜通透性障碍 氨基糖苷类和多粘菌素E并不通过外膜孔蛋白进入细胞内，而是先粘附在外膜的脂多糖上，再促进自身被细菌摄入，干涉细菌核糖体蛋白质的合成，进而产生抗菌作用。 OprH的过度表达可防碍氨基糖苷类和多粘菌素E的粘附作用，从而导致耐药，但是这种耐药形式尚未在临床菌株中广泛发现。 3. 产生灭活酶（ 氨基糖苷类修饰酶） 氨基糖苷类修饰酶（AMEs）能将氨基糖苷类抗生素的游离氨基乙酰化，将游离羧基磷酸化、核苷化，使氨基糖苷类抗生素发生钝化，不易进入菌体内，也不易与细菌内靶位（核糖体30S亚基）结合，从而失去抑制蛋白质合成的能力，使细菌在抗生素存在的情况下仍能存活。 AMEs由质粒编码，可分为乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷酸转移酶三类。 3. 产生灭活酶（ β内酰胺酶BLA ） 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） 金属β-内酰胺酶（MBLs） 又称金属酶或碳青霉烯酶，MBLs通过半胱氨酸、组氨酸、天冬氨酸等活性位点的氨基酸与锌离子结合，锌再结合水分子使其活化，成为亲核试剂，从而水解包括碳青霉烯类在内的几乎所有β-内酰胺类抗菌药物，其活性不能被克拉维酸、他唑巴坦等常见的β-内酰胺酶抑制剂抑制。主要由假单胞菌属、脆弱