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卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 产品样品采样记录 被采样人： 采样地址： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 分 采样目的： 样 品 名 称 规 格 数量 包装状况或 储存条件 生 产 日 期 或批号 生产或进口代理单位 采 样 地 点 被采样人签名： 卫生监督员签名 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 分 采样目的： 采样设备或仪器： 采集样品名称： 采集样品份数： 被采样物品或场所状况： 被采样人签名： 卫生监督员签名 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品确认告知书 文号： ： 本机关依法于 年 月 日在 采集到标识为 生产（进口代理），地址为 ，生产日期（或批号）为 ，规格为 ，商标为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。 逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。 对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。 联系地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 办公时间： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。 中华人民共和国卫生部制定 卫