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无创心电技术预测恶性心律失常及心源性猝死 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 作者：何方田 2011-3-24 1 概述 引起心源性猝死最常见的直接原因是心电活动异常和心室功能异常。前者大部分（80%～ 90%）是由快速性室性心律失常所致，少部分（10%～20%）是由缓慢性心律失常或心室停搏 引起。心电图、动态心电图、心室晚电位、HRV、心率震荡、T 波变异性分析等是无创伤性 检测心电活动异常的主要手段，对预测心律失常性致死的高危患者有肯定的价值。 2 引起心源性猝死常见的恶性心律失常 2.1 严重的快速性心律失常 各种类型的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动或扑动伴极快的心室率等，最终 易引发心室扑动、颤动而猝死（图 1）。 图 1 反复发作晕厥患者，Ⅱ导联连续记录，显示极速型室性心动过速被室性早搏终止 2.2 严重的缓慢性心律失常 病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏，尤其是较长时间的心室停 搏（＞5.0s）或短时间内出现高频度的心室停搏等，易发生阿-斯综合征而猝死（图 2、3）。 图 2 MV1 导联连续记录，显示二度～几乎完全性窦房传导阻滞、 偶伴心室内差异性传导、短暂性全心停搏、符合双结病 图 3 MV1 导联连续记录，显示阻滞型房性早搏诱发阵发性三度房室传导阻滞 及心室停搏、室性逸搏引发房室交接区韦金斯基现象 2.3 复杂性室性心律失常 频发成对的、多源性、多形性、特宽型、特矮型及 Ron-T 的室性早搏。若发生在心室结 构有异常改变伴心功能不全或急性心肌梗死等患者中，易诱发室性心动过速或心室颤动而危 及生命（图 4、5）。 图 4 Ron-T室性早搏诱发极速型室性心动过速 图 5 上、下两行系 MV5 导联不同时刻记录，上行显示 DDD 起搏器以 VAT或 VDD 模式工作、R on-T 室性早搏诱发极速型室性心动过速后转为心室颤动而猝死；下行显示心室颤动（细颤）、 无效的 DDD起搏 2.4 严重的室内阻滞（QRS 时间＞0.16s） 当窦性QRS波群呈左、右束支阻滞型或不定型心室内阻滞时或室性异位搏动的QRS波群， 其时间＞0.16s，称为特宽型 QRS 波群。QRS 波群宽度与心室负荷程度及心肌病变严重程度 相关，具有诊断及预后意义。见于严重的器质性心脏病及高钾血症等患者，尤其是老年冠心 病者。现已证明，完全性左束支或右束支阻滞，均为独立的危险因素（图 6）。 图 6 定准电压 0.5mV（10mm=2.0mV），显示显著的窦性心动过缓、特宽型右束支阻滞（QRS 时间 0.21s） 2.5 心室电分离现象 其心电图表现有 5 种类型：①心室自主节律伴心室扑动或颤动；②室上性节律（窦性、 房性、房室交接性）伴心室扑动或颤动；③室上性激动经左、右束支下传分别使左、右心室 除极产生两个互不相关的 QRS 波群；④室上性节律伴心室异位节律；⑤心室内有两个互不干 扰的自主节律。 心室电分离现象多见于垂危心脏病患者的临终期或严重器质性心脏病患者。是一种不可 逆的病理现象，它使血流动力学及冠状动脉灌注严重恶化，进而导致心肌缺血，在心肌的不 同层次发生碎裂波，表现心电离散。故心室分离提示心肌病变严重而广泛，预后极差。 2.6 前壁心肌梗死伴新发的右束支阻滞 急性心肌梗死后猝死的危险性，主要来自于复杂性室性心律失常和束支阻滞。有左或右 束支阻滞的冠心病患者，其死亡率分别比无束支阻滞患者高出 5 倍和2倍，且与心力衰竭程 度和冠状动脉病变程度无关。急性心肌梗死伴新发右束支阻滞者，为大面积心肌梗死的表现， 常伴有心力衰竭、三度房室传导阻滞、心室颤动和高死亡率。 3 引起恶性心律失常及心源性猝死常见的原因 3.1 冠心病 冠心病是国内外公认的心源性猝死最常见的原因（＞80%），特别是心肌梗死患者，常发 生心律失常性猝死或/和循环衰竭性猝死。 3.2 各类心肌病 3.2.1 扩张型心肌病 与猝死发生率有关的是左心室功能不全的程度和束支阻滞。QRS 波群异常增宽（＞0.16 s）、双分支阻滞的患者预后很差；而复杂性室性心律失常多为室性心动过速、心室颤动的先 兆；进展性 QRS 波群低电压、Q-