人为差错管理在改进医疗安全上的应用.pdfVIP

手段，汲取区医之长．坚持走中西医结合之路必定会在中医周围血管病的临床研究、方药研究、基 础研究等各个领域取得更多的成就。 人为差错管理在改进医疗安全上的应用 吉林大学白求恩第一医院窭海川 李红扬立明崔明姬 [关键词]人为差错；管理；护理安全；护理管理 [中圈分类号]R592[文献标识码]A [文章编号] 据世界卫生组织(WH0)统计，在发达国家中每10个病人中就有1个是或曾经是医疗差错、 事故的受害者；在发展中国家和老年患者中，受害者的比例要更高川。因此．人为差错管理在老年 患者的护理中尤为重要【2】。医疗差错、事故的绝大部分是人为差错，例如．将孤立肾误诊为腹腔内 包块．手术损伤孤立肾而导致手术切除，最后终生透析治疗。所以减少由人为差错所引起的医疗差 错、事故是改进医疗安全工作最有前景的研究方向。因此，需簧把对病人的尊重、理解和关怀体现 在患者从八院到出院的医疗服务全过程中，尽量避免医疗差错和事故。 1人为差错的概念及其发生机制 1 l概念人为差错是指人的有计划的行为来达到预期的结果。 1 2发生机制目前有几种不同的理论可以对人为差错的产生做出解释．其中较为成熟的是瑞士 奶酪理论(图1)。瑞士奶酪理论认为，人为差错不但与操作者的不安全行为有羌，还和不安全行 为的前提、监督椅查、以及组织管理等方面的系统缺陷有关；操作者、不安全行为的前提、监督检 查和组织管理构成人为差错的4个防御层面；这4个防御层面都不是完美的．都有缺陷；当风险因 素像一束光线一样穿透所有4个防御层面上的缺陷时．人为差错就产生了。从人为差错的产生，可 咀做出坦下推论： 1．2】组织管理、监督检查、不安全行为等3个层面上的缺陷是人为差错产生的前提，是潜在的 差错。 ． ，+7b， 滋 羚 涟管 图】瑞士奶酪籁型羞但I：踌御层面成功地矗辐了风险茵豪毒爱生i磊；—若画：齑面磋；磉能 抵御风险因素一发生差错 1．2．2当组织管理、监督检查、以及不安全行为的前提等防御层面在某个方面都有缺陷时，就相 当于在保护层面上开了1个窗口—操作者将失去保护，并直接暴露在风险因素之下。如果这个窗口打 开的时间足够长。考虑到人的不可靠性，那么，发生人为差错只是迟早的事情。 1．2．3要想减少人为差错，只有两种办法。其一是减少操作者、不安全行为的前提、监督检查和 组织管理等每一个防御层面的缺陷；其二是增加新的防御层面。 2人为差错的案例分析 某急救中心收治了一名62岁的癫痫患者，在进行相关检查后，主治医生指示护士给患者注射 100 mg的苯妥英钠。一名护士取了2瓶标签上部标注有“50mg／ml”。下部标注有“10ml／支”的苯 妥英钠注射剂，并分别抽人到2个注射器内；另一名护士则将2个注射器内总共1000 mg的苯妥英 钠注射到患者体内。不久后，患者死亡。分析以上案例，不难得出以下结论： 2．1按照传统的观念，责任护士不熟悉所用药物的剂量，没有认真核对剂量，而且对不熟悉剂 量的药物缺乏警惕，在业务知识、工作态度和职业素养等方面都存在严重的问题，那么，人为差错 就在所难免。 2．2如果应用瑞士奶酪理论对上述案例进行分析，就会发现问题远没有想象的那么简单。理由 如下： 2．2．1急症的治疗，由于其对时间的紧迫性要求，本身就是一个诱发医疗差错、事故的高风险因 素。 2．2．2苯妥英钠注射剂的标签在上部标注药剂浓度“50 “10m歧” mg／ml”，在下部标注总量 的标注方式本身有缺陷，容易被误读为“50 mg／3￡”，这是造成苯妥英钠注射过量的前提。 2．2．3案例中所提到的主治医生和二名护士缺乏防差错意识，没有起到团队交叉监督的互补作 用。因此，加强医护密切合作【3】，是防止差错、提高医疗及护理质量的关键。 2．2．4医院管理方面没有建立有效的管理机制，以发现和纠正治疗监督和药品标签等方面所存在 的缺陷，其本身也存在严重的漏