手术后患者安全管理标准操作程序.docVIP

手术后患者安全管理标准操作程序（SOP） 手术后患者安全管理是指患者从手术结束回到病房直至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时期的管理。手术后患者安全管理包括：病情观察、安全转运、麻醉恢复、重要脏器功能恢复、潜在并发症的预防、维持患者内环境稳定与良好的营养 支持以及有效的功能锻炼等。. 一、手术后患者安全管理目的 1.评估患者，确保手术后患者安全转运。 2.及时观察并处理患者生命体征及病情变化，促进重要器官功能恢复。 3.防止术后各种并发症的发生，实施康复训练指导，促进患者早日康复。 二、手术后患者安全管理制度 1.手术科室建立手术后护理常规、工作指引及应急预案。 2.保证患者术后顺利安全返回病房，麻醉师与责任护士做好交接班。 3.对手术后患者进行风险评估，严密观察患者病情变化，及时发现存在/潜在的风险，并做好相应处理，减少术后并发症的发生。 4.落实手术后患者三级查房制度，责任护士负责手术后患者的护理，护理组长每天查房修订护理计划，护士长每天督查护理计划实施情况，保证护理质量与患者安全。 5.将手术后患者作为重点的交接班对象，重点交接手术后患者的病情、重点观察项目及护理要点。 6.对大手术、疑难、复杂、跨专科的患者组织护理讨论，制定个性化的护理计划，必要时请相关专科护理会诊。 7.责任护士负责手术后患者营养和活动的护理，及早进行康复活动指导。 8.保证患者手术后所需特定的环境、设施、抢救物品、器材及抢救药品处于完好状态。 9.职能部门定期开展手术后患者安全管理各个环节的追踪评价，及时改进薄弱环节。 三、手术后患者安全管理规程 1.术后安全转运。患者病情稳定、麻醉清醒后在麻醉医师的陪同下转运，大手术、危重症患者应备有心电监护及抢救设备。 2.术后患者交接。 (1)患者术后返回病房后，责任护士了解患者意识、生命体征情况，并与麻醉师、患者或患者家属、陪伴亲友，核对患者身份。 (2)责任护士在确定患者生命体征稳定后，协助患者过床。过床时注意保护伤口、引流管、输液管等，防止脱落或受污染。根据麻醉方式、手术术式及病情选择合适的体位；根据病情选择使用心电监护，监测生命体征及血氧饱和度。 (3)麻醉医师或手术医生与病区责任护士口头交接患者术中情况，包括麻醉、手术方式、生命体征、术中出血、输液、输血、尿量、抢救等情况。 (4)查看患者手术伤口有无渗血、渗液、敷料有无脱落，受压部位皮肤完整性、 麻醉穿剌点是否有渗液。检查患者术后所留置体外的各种引流管，做好标识并固定好。 3.观察病情变化。 (1)根据患者病情及手术、麻醉方式定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，并做好记录。 (2)观察伤口有无出血、渗血、渗液、伤口敷料有无脱落及感染的征象。观察引流液的颜色、性质、量，观察引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠、脱落。观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等反应。 4.保持呼吸道通畅。指导术后患者有效咳嗽、咳痰，及时清理呼吸道分泌物。必要时进行吸痰、雾化治疗，床边准备气管切开包。 5.体位。根据病情及病种摆放体位。肢体手术者应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度，骨科患者根据病情摆放肢体。 6.做好生活护理，增加患者舒适度。做好口腔护理、尿道护理、压疮护理，防止并发症发生，增加患者舒适度。 7.评估营养状况。评估患者的病史、脂肪组织、实验室检查指标，根据患者的病情及肠道功能恢复指导饮食。 8.保持患者内环境稳定，保持水、电解质平衡。观察手术后患者的营养支持和每日出入量、各项临床检查指标情况。禁食期间，可通过静脉补充水、电解质和营养。 9.术后活动与功能康复锻炼。评估患者术后自理能力、活动耐受力，指导患者早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和肢体活动，必要时对患者进行被动运动，并注意跌倒风险评估，预防跌倒和坠床，但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的患者则不宜早期活动。根据患者的病情及恢复情况，指导患者进行功能康复锻炼。 10.预防并发症的发生。 (1)呼吸道并发症：术后协助患者早期活动，卧床患者应给予半卧位（30°)。 鼓励患者每小时做深呼吸5~10次，至少每2个小时有效咳嗽一次；咳痰者观察痰液的外观、性质。痰液黏稠，带有颜色，或有气味，根据医嘱给予雾化吸入、局部或全身用药等相应处理。 (2)胃肠道并发症：常见并发症有恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张。腹腔手术患者取半卧位，鼓励床上移动和翻身，腹部按摩；协助患者早期进行术后活动、下床行走。肠鸣音恢复正常，有肛门排气方可考虑进食，维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等。 (3)泌尿道并发症：包括尿潴留、尿路感染。术后患者仍未排尿，叩诊耻骨上有明显浊音区，即表明有尿潴留。鼓励患者自行排尿或在B超下进行间歇性导尿，协助不习惯床上排尿者坐在床沿或站立排尿