第六章肺部感染性疾病.pptVIP

第一节 肺炎概述 流行病学 近年发病率有增加趋势， 肺炎病死率门诊肺炎患者＜1%-5%， 住院患者约为12%， ICU患者约为40%。 病因、发病机制和病理 发病机制 病理 肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 除了金黄色葡萄球、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复正常。 大叶性肺炎 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔 （Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶 以肺实质炎症为主，不累及支气管 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示肺叶或肺段的实变阴影 小叶性肺炎 即支气管性肺炎：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患者。 病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。 小叶性肺炎 体征：可闻及湿性啰音，无实变的体征。 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。 病位：肺下叶常受累。 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等。 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 呼吸道症状较轻，异常体征较少。 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。 患病环境分类 医院获得性肺炎（医院内肺炎）： （hospital acquired pneumonia， HAP） 入院时不存在肺炎，也不处于潜伏期，而是住院后48小时在医院（包括老年护理院、康复院等）发生的肺炎。 包括呼吸机相关性肺炎，卫生保健相关性肺炎。 患病环境分类 医院获得性肺炎 临床诊断依据： X线检查出新的或进展的肺部浸润影。 （1）发热超过38℃ （2）白细胞增多或减少 （3）脓性气道分泌物 （1）-（3）至少具备两项 患病环境分类 医院获得性肺炎 鉴别： 肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征。 患病环境分类 医院获得性肺炎 无感染高危因素患者的常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。 患病环境分类 医院获得性肺炎 有感染高危因素患者的常见病原体： 铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。 临床表现 症状： 咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难，呼吸 窘迫。 大多数患者有发热。 临床表现 体征： 早期：肺部体征无明显异常。 重症患者：呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀。 肺实变：叩诊浊音，语颤增强，支气管呼吸音， 也可闻及湿啰音。 并发胸腔积液：患侧叩诊浊音，语颤减弱，呼吸 音减弱。 诊断与鉴别诊断 诊断程序： 1、确定肺炎诊断 2、评估严重程度 3、确定病原体 诊断与鉴别诊断 确定肺炎诊断 1、与上、下呼吸道感染区别：影像学 2、鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、 肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 评估严重程度 肺炎严重程度：局部炎症程度、 肺部炎症的播撒、 全身炎症反应程度。 重症肺炎： 主要标准：①需要有创机械通气 ②感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：①呼吸频率≥30次/分； ②氧合指数（PaO2/FiO2 )≤250； ③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍； ⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）； ⑥白细胞减少（WBC＜4.0*109/L）； ⑦血小板减少（血小板＜10.0*109/L）； ⑧低体温（T＜36℃）； ⑨低血压，需要强力的体液复苏。 1项主要标准+3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU 诊断与鉴别诊断 确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 PSB 4、支气管肺泡灌洗BAL 5、经皮细针吸检PFNA、开胸肺活检 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验 治疗 抗感染