年月北京市神经科临床病理讨论(宣武医院).pdfVIP

2014 年 2 月 CPC 病例 1 1、女，43 岁，汉族，农民，已婚，主因 “间断性头痛半年，进行性加重 8 天，左上肢麻木 无力 4 天”于 2013 年 12 月 25 日收住院 2、患者于 2013 年 7 月 13 日无明显诱因突发头痛，以右侧颞部为著，伴有恶心、呕吐，呕 吐数次，为胃内容物，无咖啡色物质；伴有头晕，肢体活动尚可，无视物旋转、复视、饮水 呛咳及吞咽困难，亦无肢体麻木、意识障碍及肢体抽搐，到当地县医院行头颅 CT 检查考虑 为 “脑出血并蛛网膜下腔出血”，给予 “甘露醇、醒脑静、奥拉西坦”等药物治疗 （具体不 详），病情有所好转。为进一步明确诊治到济宁医学院附属医院就诊，行头颅 MRI 扫描显示 右侧颞叶、枕叶、并左丘脑区异常信号，考虑为出血灶 （静脉窦栓塞所致可能）；左侧丘脑 区异常信号，考虑为梗塞灶；行头颅 MRA 未见明显异常，于 2013 年 8 月 1 日行主动脉弓 ＋全脑血管造影检查显示脑动脉及静脉系统未见明显异常，经治疗好转出院；2013 年 12 月 17 日患者无明显诱因突发头痛、右手无力并摔倒、意识丧失，约 15 分钟后清醒，无全 身乏力肌痛和肢体运动感觉障碍，但头痛不能缓解，右侧头顶部及双侧额颞部针扎感，伴有 视物模糊和恶心感，到当地县医院急查头颅 CT 脑部未见异常，未予特殊治疗。2013 年 12 月 19 日到当地市医院复查头颅 CT 未见异常；2013 年 12 月 21 日突发左上肢无力伴麻木感 并持续加重，到我院急诊查头颅 CT 示脑组织未见异常；2013 年 12 月 22 日我院头颅 MRI 示右侧颞枕叶小条状混杂信号，符合局部蛛网膜下腔出血；双侧额叶片状异常信号，考虑局 部脑梗塞并局部少量出血可能性大，增强扫描脑沟内弥漫性线状强化小脑幕增厚并强化，考 虑与蛛网膜下腔出血脑膜反应有关。2013 年 12 月 24 日头颅 MRV 示右侧横窦及乙状窦断 续、浅淡显影。在急诊给予甘露醇降颅压和醒脑静治疗，头痛不缓解。2013 年 12 月 24 日 夜间发作左上肢抽搐一次，不伴意识丧失，给予力月西后抽搐停止；起病来患者精神差，饮 食可，小便如常，大便干燥，体力体重无明显变化。 3、既往史、个人史、家族史：否认高血压糖尿病肾病胃溃疡，无肝炎、结核等传染病史， 否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史；月经正常，育有 1 子 1 女，无长期服用避孕药 史，配偶体健；家族史无特殊。 4 、入院查体：体温 37.0℃，脉搏 76 次/分，呼吸 18 次/分，血压 115/80mmHg；内科系统 查体未见异常。神经系统查体：右利手，意识清晰，定向力、注意力、记忆力、计算力正常， 无构音障碍。双侧视力粗测正常，双侧眼底检查未见视乳头水肿，双侧眼球各向运动充分， 无复视和眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，角膜反射存在，左侧鼻唇 沟变浅，口角右偏，面部针刺痛觉和音叉震动觉对称存在。听力粗测正常；软腭和悬雍垂居 中，咽反射存在，伸舌不偏，未见舌肌萎缩及震颤，左侧转颈、耸肩无力。全身肌肉饱满， 未见明显肌肉萎缩，无不自主运动，共济运动检查左手不能配合，右侧准确，Romberg 征正 常。四肢肌张力适中；左上肢肌力 II 级，余肢体肌力 V 级；左上肢肱二头肌、肱三头肌、 桡骨膜反射减退，余深浅反射正常。左侧 Babinski 征和 Chaddock 征阳性，右侧 Babinski 征 和 Chaddock 征可疑阳性。感觉系统检查未见异常。脑膜刺激征阴性。植物神经系统检查未 见明显异常。 5、辅助检查 血常规 WBC NE LY RBC HGB PLT EO (x1012/L) (%) （% ） (x1012/L) (g/L) (x109/L) (x109/L) 2013-12-25 4.59 75.2 ↑ 17.0 ↓ 4.82 145 262 0.06 2013-12-27 8.09 86.7 ↑ 7.9 ↓ 4.34 132 26