年月北京市神经科临床病理讨论会病历摘要.docVIP

2011年3月北京市神经科临床病理讨论会病历摘要第一例患者男性，50岁，吉林省人，干部，主因：右颞部跳痛4月余，于2010年3月9日入院。患者于2009年11月10日晚醉酒后出现右颞部持续性跳痛，难以忍受，无发热、恶心呕吐、肢体麻木无力等, 口服止痛药无效。10天后出现双眼胀痛，视物模糊，时有右耳、右颈部发红，头痛以夜间为重，影响睡眠，白天减轻，不影响正常工作。渐累及至双侧，睡眠时头部不能触枕，只能坐位休息。为明确诊断及治疗，于2010年3月9日，第一次入我院。患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。为进一步检查及治疗入院。既往史：2001年右侧头部外伤，在当地医院诊为硬膜下血肿，曾行钻孔引流血液160ml，术后无后遗症。否认其他传染病及慢性病史。个人史：患者有长期酗酒史约20余年，每日饮酒半-1斤不等。家族史：父因“肝癌”去世，母因“肺部疾病”去世，否认其他家族遗传病史。入院后查体：T36.9，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压144/88mmHg。内科系统查体未见异常，神经系统查体：意识，言语，高级智能正常；颅神经无异常 ；四肢肌力、肌张力及共济运动正常；无不自主运动；右侧枕神经分布区、C2-3分布区痛觉过敏，余深浅感觉正常；深浅反射无异常；病理反射未引出；颈软，无抵抗，Kernig征阴性。病情经过：入院后再行头颅MRI显示：鞍内偏右可见长T1长T2信号肿块，包绕右侧海绵窦，均质强化，考虑垂体腺瘤。遂于2010年3月27日转入我院神经外科行手术治疗。术中于鞍底开骨窗，见灰黄色脓液流出，考虑为鞍区脓肿，术后给予万古霉素、伊曲康唑抗感染治疗，病情无改善，术后5天出现发热，右眼睑下垂及视物不清，仍持续右颞部胀、跳痛，4月20日再次转入我院神经内科。当时查体：体温37.5，脉搏80次/分，血压135/85mmHg，内科系统查体无异常，神经系统查体，神清，言语流利，计算力及定向力正常，左眼视力正常，右眼视力光感及手动，双侧视乳头边界不清，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.5mm，右侧直径3.5mm，右侧直接及间接对光迟钝，两侧面部痛温觉，右侧额部皮肤触觉过敏，四肢肌力肌张力正常，左侧腱反射略活跃，双侧Chaddock征（＋）。给予头孢曲松钠、伊曲康唑、激素、对症治疗后仍无效。患者又出现左侧肢体偏瘫及抽搐，经影像检查，考虑“静脉窦、右侧颈内动脉血栓形成，伴发半球内急性及亚急性脑梗死”。因家属要求，5月19日患者转回当地治疗。2010年5月25日，患者突然出现剧烈头痛伴恶性、呕吐，当地行急诊头颅CT显示“蛛膜下腔出血”，5月27日出现四肢抽搐伴意识不清，持续约十分钟后抽搐缓解，但意识未恢复，2010年5月28日再次入我院，经抢救无效，于入院后4天死亡。死后行全身及头颅尸检。辅助检查：头颅MRI（2009年12月02日）未见异常。颈椎MRI（2010年3月08日）：颈椎退行性变，C4-5、5-6、6-7椎间盘突出。胸部CT平扫（2010年03月18日）：1、右肺上叶磨玻璃影，考虑良性病变，建议随诊。2、左肺下叶钙化灶。右中叶小结节，考虑良性结节，肉芽肿结节可能。头颅MRI平扫+增强（2010年03月19日）：1、鞍区占位性病变累及右侧海绵窦，考虑：恶性肿瘤性病变可能性大（如转移），不除外炎性肉芽肿；2、蝶窦及右侧筛窦炎。（集体讨论）鼻窦冠状CT平扫（2010年03月19日）：右侧蝶鞍见一软组织密度影，鞍底骨质吸收，部分软组织进入蝶窦，余未见明显异常。头颅MRI平扫+增强（2010年04月23日）：1、右侧海绵窦、眶尖区域广泛异常信号，较2010-3-18片范围略增大，请结合临床；2、多组副鼻窦炎。头颅MRV（2010年04月27日）：双侧颈静脉，左侧乙状窦、横窦，右侧部分横窦，窦汇显示欠清，考虑静脉血栓形成可能。头颅MRI（2010年05月02日）：1、右侧海绵窦、眶尖区域广泛异常信号，较2010-4-28片范围无明显变化；2、右侧颞、枕叶及右侧基底节区多发异常信号，符合急性期或亚急性期脑梗死改变。3、多组副鼻窦炎。头颅MRA（2010年05月04日）：右侧颈内动脉部分岩内段及海绵窦段管腔闭塞。头颅CT（2010年05月10日）：右侧颞叶、枕叶及基底节区脑梗塞。鞍上区及右侧海绵窦区密度增高影。第4次入院前头颅CT：环池内高密度影CTA：基底动脉分叉部梭形动脉瘤。脑脊液（2010年3月19日）：压力120mmH2O，葡萄糖4.1mmol/L，蛋白826.2mg/L，氯化物117mmol/L，脑脊液细胞总数17x106/L，白细胞数11x106/L。脑脊液（2010年4月23日）：压力250mmH2O，葡萄糖2.1mmol/L，蛋白1195mg/L，氯化物114mmol/L