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出 凝 血 2013.11.18 正常止血的三个过程 一期止血 血小板激活 血小板栓子（白色血栓） 二期止血 凝血激活 纤维蛋白凝块（红色血栓） 纤维蛋白溶解 清除纤维蛋白，恢复正常血流 止血三要素 ★ 血 小 板 ★ 凝血因子 ★ 血 管 壁 内源途径 (表面接触) 外源途径 (组织损伤) Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ Ⅶ Ⅲ Ⅹ、Ⅴ、Ca2+ 凝血酶原(Ⅱ) 纤维蛋白原(Ⅰ) XⅢ 纤维蛋白聚合交联 凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白单体 一、凝血功能检查 是内源性凝血系统的筛选试验 正常值：23～35s 较正常对照延长10s以上有诊断意义 活化部分凝血活酶时间 APTT 是外源性凝血系统的筛选实验 正常值：9.6～14s PT是较正常对照延长3s以上有诊断意义 凝血酶原时间 PT 正常值： 2.0～4.0g／L 血浆纤维蛋白原 FIB 凝血酶时间（TT） 正常值 14-21s 较正常对照组延长3s以上有诊断意义 二、抗凝功能检查  纤维蛋白降解产物（FDP） D-D聚体测定 鱼精蛋白副凝试验（3P实验） 三、纤溶功能检查 从临床实用角度认识DIC 弥散性凝血功能障碍 一种发生在许多严重疾病或特殊情况基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发性纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。 概念解读 必须存在基础疾病 微血管循环损伤 DIC只是疾病处于危重状态的一个继发综合征，其终末损害为多脏器功能障碍 主要临床特征： 1、凝血功能障碍 2、微循环障碍：休克、MOFF 感染：为主要病因，以G-杆菌感染最多见 恶性肿瘤：为常见病因 病理产科：羊水栓塞、胎盘早剥、死胎 创伤：大手术、外伤 其他：急性坏死性胰腺炎、重症肝病、SLE 基础疾病 1、出血倾向 2、休克 3、微血管栓塞 4、微血管病性溶血 5、抗凝治疗有效 临床表现 发生率高，最常见症状，甚至是唯一临床依据 多部位出血常提示DIC 特点： 1、部位广泛，多发、持续渗血 2、突然发生，不易用原发病解释 3、常规止血无效，抗凝治疗有效 4、多伴有DIC其他临床表现 1、出血倾向 突然发生 常与出血、栓塞同时出现 休克与失血的严重程度不一致 早期即有多脏器功能障碍 难治性 2、休克 分布广泛且弥散，没有影像学证据 浅层栓塞表现为皮肤、粘膜发绀或坏死 器官栓塞表现为多脏器功能障碍，多见于肾、肺、脑、肝， 3、微血管栓塞 原因：血栓形成，毛细血管狭窄、纤维蛋白丝、红细胞缺氧、代谢毒性产物所致 表现：不明原因进行性贫血 依据：外周血破碎红细胞2% 4、微血管病性溶血 一个 基础疾病 两种 临床表现 三项 实验室检查 诊 断 实验室诊断 项 目 结果判断 1、血小板 降低 2、PT、APTT 异常 3、FIB 异常 4、FDP、D-D聚体、3P 升高或阳性 5、外周血破碎红细胞 2% 6、血沉 ＜10mm/1h末 注：若上述指标呈进行性加重，则更有临床意义 国际血栓止血协会标准 项 目 积 分 1、血小板减少 100 1 50 2 2、PT延长 3-6s 1 6s 2 3、FIB 1g/L 1 4、FDP或D-D聚体 10mg/L 2 ≥40mg/L 3 注:1、≥5分诊断DIC,每日评分；5分继续观察，隔日评分。 2、不太适合于肝病和白血病合并DIC。 重型肝病 肝功能严重受损 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 血小板减少 微血管病性溶血性贫血 肾脏损害 神经精神异常 发热 鉴别诊断 DIC与重症肝病鉴别点 项 目 DIC 重症肝炎 微循环衰竭 早、多见 晚、少见 黄疸 轻、少见 重、极常见 肾功能损伤 早、多见 晚、少见 红细胞破坏 多见 少见 FDP 明显增加 正常或稍增加 D-D二聚体 增加 正常或稍增加 DIC与TTP鉴别点 项目 DIC TTP 发热 无 有 微循环衰竭 多见 少见 脏器功能障碍 多脏器 肾、中枢 黄疸 轻、少见 重、极常见 D-D二聚体 增加 正常 血栓主要成分 纤维蛋白血栓 血小板血栓 治疗基础疾病：关键 补充凝血因子、血小板和FIB：基础 抗凝治疗：必要 1、作用：阻断DIC 2、方法：普通肝素，早期小剂量持续泵入 3、监测：APTT高于上限1倍左右 4、停药：DIC纠正后3天 5、禁忌：严重肝病、活动性出血、血友病、既往应用肝素引起血小板明显减少者 抗纤溶：后续