妇产科病史的收集与检查.docVIP

一、目的要求 （一）掌握采取妇产科病史的基本方法，学习妇科疾病的主要症状，如何根据症状追问病史，如何结合病史进行分析。 （二）学习作外阴视诊、阴道窥器检查、双合诊、三合诊、直肠——腹部诊及常用之妇科特殊检查法。 （三）学习书写妇科门诊病历，根据采取病史、全身检查、妇科检查、 辅助检查进行综合分析，提出诊断、诊断依据、鉴别诊断及处理。 第一节　妇科病史 妇科病史及其采集　　 1.病史采集方法　　 态度和蔼，语言亲切，耐心细致，有目的性，避免遗漏，注意方法，必要时亲人回避。危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。2.病史内容 　　 （1）一般项目　　 （2）主诉：妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。　　 （3）现病史　　 （4）既往史　　 （5）月经史：询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。常规询问末次月经日期（LMP）及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往月经史，还应问明再前次月经日期（PMP），绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。（6）婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚、男方健康状况、性病史。足月产、早产及流产次数及现存子女数。分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。　　 （7）个人史　　 （8）家族史 第二节　妇科检查 　　一、准备及注意事项　　 1.检查器械应准备齐全　　 包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。　　 2.注意事项　　 （1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。　　 （2）除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应排便后检查。　　 （3）每检查一人，更换一次垫单。　　 （4）除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。　　 （5）避免经期检查。若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。　　 （6）未婚者禁行双合诊及窥器检查。若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后，方可以一指缓慢放入阴道扪诊。男医师对未婚者进行检查，需有其他医护人员在场。 二、检查方法及步骤　　 1.外阴部检查　　 观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽和色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。然后检查尿道口和阴道口，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。　　 2.阴道窥器检查　　 观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜颜色、皱襞多少，有无畸形、溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽、有无臭味。阴道分泌物异常者应做滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等检查。暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本。 阴道窥器的放置取出方法 用阴道窥器拨开阴唇，向肛门方向伸进阴道内张开，检查阴道内的酸碱度和细菌，观察阴道、子宫颈口与弯窿部的形态。下面就介绍一下阴道窥器的放置取出方法 阴道窥器的放置取出方法： 将阴道窥器两叶合拢，旋紧中间螺丝，放松侧部螺丝，用润滑剂如石蜡油或肥皂水涂擦两叶前端，以减轻插入时的不适感。冬日气温低时，最好将窥器前端置于40～50℃肥皂水中预先加温。如拟作宫颈刮片或阴道分泌物涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可用生理盐水润滑。放置窥器时左手食指和大拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手斜持预先备好的阴道窥器避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道〖如图〗，然后沿阴道后壁推进，边推进边将窥器两叶转平，并张开两叶，直至完全暴露宫颈为止〖如图〗。如患者阴道壁松弛，宫颈无法暴露时，可调整阴道窥器中部螺丝，以使其能张开达最大限度，如仍无法看到宫颈时，应改用大号窥器。否则有可能将窥器两叶前端松弛而鼓出的阴道前后壁误认为宫颈前后唇。此外，还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致宫颈出血。 取出窥器时，应先旋松侧部螺丝，等两叶合拢后取出，但无论放入或取出过程中，一定要旋紧窥器中间螺丝，以免阴道壁粘膜和小阴唇被夹入两叶侧壁而引起剧痛。 　　 3.双合诊　　 检查者一手的两指或一指放入阴道内，另一手在腹部配合检查，称双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常。　　 检查方法：检查者戴无菌手套，一手食中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，在扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况。　　 4.三合诊　　 经直肠、