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栋梁工程待援学生申请登记表（应届高三） 序列号:[栋待第 号] 学生基本情况 照片 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 有何特长 家庭详细 地址(邮编) 联系电话（区号） E-mail 就读中学校 校 名 邮 编 详细地址 学校联系电话 （区号） 高考总分 录取大学(本项要有录取通知书后补入) 录取专业 受表彰情况 是否省市优生优干体育尖子 有否作品论文 发表 是否奥林匹克赛获奖者 是否“见义勇为”称号获得者 高考成绩中有否单科优秀 学生家庭基本情况 主要家庭 成员情况 姓名 关系 年龄 职业 岗位状况 工作或学习单位 家庭主要收 入来源 家庭年收入 家庭存款 人均月收入 22达到 家庭举债 是否特困户、低保对象 家庭患病情况 是否位于老少边穷地区 主要经济困难举要 简述对栋梁工程公益事业的认识 填表时间： 年 月 日 申请资助方式(奖学金、助学金可同时选择，贷〈借〉款只能单选) 栋梁工程奖学金 栋梁基金贷款 （借款） 栋梁工程助学金 相关部门和单位的鉴定意见 学生户口所在地乡（镇）政府或街道办事处鉴定意见 单位（签章有效） 年 月 日 学生就读学校鉴定意见 单位（签章有效） 年 月 日 栋梁工程实施单位－宜宾寅吾房产集团审核意见 单位（签章有效） 年 月 日 县教育局审核意见 单　　单位（签章有效） 年 月 日 县栋梁工程领导组办公室审核意见 　　　单位（签章有效） 年 月 日 市栋梁工程领导组办公室审定意见 单单位（签章有效） 年 月 日 注：1、填表前请在当地栋梁工程项目实施单位认真咨询栋梁工程奖学金申请须知，并按要求提供相关证明材料，完善相关手续，否则申请人自行承担未获得援助的责任。 2、请如实填写此表，若弄虚作假，需承担相应法律责任。 3、请各级鉴定单位严格审查，对本表所列各项情况逐一核实，体现法律意识，彰显社会公平。 4、请附学生本人近期免冠寸照1张，学生证、身份证、获奖证书、高考成绩单、大学录取通知书、家庭低保证、医疗证明、残疾证等证件复印件（加盖相关单位公章有效）各1份，栋梁工程奖学金申请书1份。 5、申请书、申请表必须由学生本人手写，他人代写、电脑打印均无效。 咨询电话：028 邮编：642350 地址：安岳县岳阳镇建设街（县人大常委会大院） 　　　 　　　　　　　　　　 安岳县栋梁工程领导组办公室