国际危重症患者镇静镇痛药物持续应用的临床指南.docVIP

镇痛药物使用常规 镇痛适应证： 所有手术及创伤后疼痛患者都应给予足够的镇痛治疗。 A．清醒患者：根据主诉； B．不能交流的患者；根据与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率）决定用药。 使用视觉模拟评分法（VAS）来评价疼痛的强度 视觉模拟评分法： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0—不疼 10—最疼 镇痛目标： 患者感觉舒适，VAS评分小于5分。 患者可以耐受咳嗽、翻身、拍背等活动。 镇痛原则 推荐持续或定时间断给药。 所有药物从最小有效剂量开始使用。 持续静脉注射用药时，需每日定时唤醒。 注意阿片类药物的不良反应： 低血压（尤其在低血容量和心功能不全的患者）。 呼吸抑制（特点是呼吸频率变慢）。 躁动幻觉。 胃肠蠕动抑制，必要时预防性使用泻药。 不推荐对血流动力学不稳定的患者采用肌肉注射阿片类药物 不推荐重复使用杜冷丁 对长期（7天以上）使用阿片类药物的患者尽量避免使用纳洛酮拮抗，同时逐渐停药以减少戒断症状，推荐每日减药10-25%。 常用药物 吗啡(Morphine)静脉注射~15min重复，后以4~6mg/维持芬太尼(Fentanyl)静脉注射剂量，5~15min重复；后以1~2μg/kg /维持。血流动力学不稳定肌肉注射，一次50～100mg，必要时可重复。日剂量不超过400mg 4．氯胺酮（Ketamine） 成人先静注0.2~0.75mg/kg，2~3min注完，而后连续5~20μg/kg/min。 适用于小儿或剧痛不安病人临时镇痛制动 颅高压、脑出血、青光眼患者禁不宜单独使用，禁用于失代偿休克和心功能不全患者 5、非甾体类解热镇痛药NSAIDS 可减少阿片类药物的用量，但不良反应明显，包括胃肠道出血、抑制血小板聚集以及潜在的肾功能损害 治疗急性精神错乱 完成床边诊断和治疗 使机械通气容易进行 控制肌肉紧张和抽搐 减轻或抑制生理应激反应 镇静治疗的前提 充分的镇痛 纠正或排除以下病理情况： ⑴低血容量 ⑵低氧血症 ⑶低血糖 ⑷闭合性脑损伤和脑血管意外 镇静评估 推荐1. Ramsay镇静评分 分数 表现 1 病人焦虑，躁动不安 2 病人合作，清醒冷静 3 病人只对命令有反应 4 病人入睡，轻扣其眉反应敏捷 5 病人入睡，轻扣其眉反应迟钝 6 病人呈深睡或麻醉状态 镇静目标：2~3分 2．镇静~躁动评分（RASS） 分数 诊断 表现 7 危险的躁动 拔除气管插管和其他导管，翻越床栏，打医务人员 6 异常躁动 反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束 5 躁动 焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静 4 安静合作 安静，易于叫醒，听从指令 3 镇静 难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令 2 过度镇静 躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动 1 无法唤醒 强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令 镇静目标：3~4分 镇静原则 没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以减少时效延长。 长期使用苯二氮卓类药物，不推荐使用氟马西尼拮抗。 五、 镇静药物的选择 急性躁动患者使用咪唑安定或安定来快速镇静 异丙酚适用于需要快速清醒的患者，如神经科病人以及在拔管前 谵妄状态首选氟哌啶醇。 六、常用镇静药物 1、咪唑安定(Midazolam) 有顺行性遗忘作用。 起效时间2~5min，作用时间20~30min，单次1~3mg iv；5~15min可重复;持续输注0.04~0.2mg/kg/h。 注速过快可产生呼吸抑制和低血压，肾功能衰竭时镇静时间延长。 推荐短期使用，当持续输注超过4~72h，苏醒时间无法预测。 安定(Valium) 由于以下原因不推荐在ICU中使用：1、静脉注射部位局部疼痛及血栓性静脉炎；2、剂量较难控制，很容易导致镇静过深；3、持续静脉点滴时需大量液体稀释，增加患者液体负荷lorazepam) 起效较慢，作用时间长（半衰期12~15h），通常间断静脉注射或持续静注，没有活性代谢产物，高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小。由于其起效稍有延迟，当需要快速镇静时，允许先使用一种能迅速起效的苯二氮类（Propofol）药理作用与氟哌定醇相同，镇静作用是其倍常用于预防术后恶心呕吐静注氟哌利多剂量为1.25~2.5 mg静注速度太快或剂量偏大更易发生低血压适应证　　需要改善胸壁顺应性的重度