2012年3月抽查病历.doc

2012年3月抽查病历、处方、 抗生素使用质控报告 病历抽检情况： 1.抽查出院（病案室）病历 科室 检查内容 一科 二科 综合科 肝病科 全院 抽查病历数 14 40 37 22 113 抗生素使用数 12 25 21 11 69 使用率% 85.71 62.5 56.76 50 61.06 一联份 3 17 14 9 43 使用率% 25 68 66.67 81.18 62.32 二联份 8 8 7 2 25 使用率% 66.67 32 33.33 18.18 36.23 三联份 1 0 0 0 1 使用率% 8.33 0 0 0 1.45 送检份 9 23 19 6 57 送检率% 75 92 90.48 54.54 82.61 2.本月抽查出院病历结果与上月比较： 1科：↑14.29使用率%一联份↓41.67%二联份↑33.34三联份↑8.33%送检率↓25% 2科：使用率↓12.28%；一联份↓17.71%；二联份↑17.71%；送检率↑6.29% 综合科：使用率↓9.91% 一联份↓33.33%↑二联份↑33.33%↑送检率↓9.52% 肝病科：使用率↑30% 一联份↑18.82%；二联份↓18.18%；送检率↓45.46% 全院：使用率↓9.91% 一联份↓26.32% 二联份↑24.87%；三联份↑1.45%送检率↑0.77% 3.抽查住院（各科在架）病历 3.1.抽查内一科2例 病例①、26床、男、59岁、住院号33619医师：赵 婷 诊断：AIDS、口腔真菌感染、慢性阻塞肺疾病急性发作。 该病例使抗菌药物情况： 10…/3 5%葡萄糖注射液250ml+注射用氟康唑0.4g Qd IV Drip 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢头孢曲松3.0g Qd IV AST（-） Drip 该病例有使用抗菌药的指症，有细菌培养，有药物不良反应有记录。但是，因无有使用抗菌素阶有段性小结，扣4分，总评96分。 病例②、50床、男70岁、住院号33667 医师：韦波/王珍丽 诊断：AIDS、肺部感染、口腔真菌感染、。 该病例使抗菌药物情况： 15…/3 左氧氟沙星注射液100ml ：0.:3 g Bid IV Drip 0.9%氯化钠注射液100ml+克林霉素磷酸酯0.6g Bid I V Drip 该病例有使用抗菌药的指症，有细菌培养。药物不良反应记录，有使用抗菌素阶有段性小结，但是，为何需要联用抗菌素，没有说明原因，扣2分。总评98分。 3.2.抽查内二科2例 病例①、2床、男、28岁 住院号33501 医师：戴 玮 诊断：肺结核、结核性脑膜炎、肺部感染。 使用抗菌药物情况： 25/2-=9/3 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦3.0.g AST（-）Qd IV Drip 该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，有药物不良反应记录，因没有及时使用抗菌素阶段性小结。扣3分，另更换抗菌药物没有写明原因，扣2分，总评95分。 病例②、18床、男、70岁 住院号33466 医师：唐 荣 诊断：双侧胸腔积液、肺部感染、心律失常、高血压、II型糖尿病。 使用抗菌药物情况： 113…/3 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0g AST（-）IV Bid Drip 该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，有药物不良反应记录，有使用抗菌素阶段性小结，但是，因过于简单，扣2分。总评分98分。 3.3.抽查综合科2例 病例①、21床、女、24岁 住院号33603 医师：陈金兰 诊断：肺结核、结核性腹膜炎、胃炎、重度营养不良。 使用抗菌药物情况： 11…/3 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用氨曲南2.0g Bid IV Drip 该病例有使用抗菌药的指证，做了细菌培养，有药物不良反应记录，.有使用抗菌素阶段性小结，但是，过于简单。扣2分。总评分98分。 病例②、3床、男、74岁 住院号33594 医师：赵燕兰 诊断：陈旧性肺结核、肺部感染、两肺肺气肿。 使用抗菌药物情况： 8-16/3 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松3.0g AST（-） Qd IV Drip 16-16/3 0.9%氯化钠注射液100ml+克林霉素磷酸酯0.6g Bid I V Drip 17…/3 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0g Bid) IV Drip 该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养报告，有药物不良反应记录，有使用抗菌药阶段性小结，但是，选用抗菌药不够严谨，扣2分，总评98分。 3.4.抽查肝病科2例 病例①、6床、男、65岁、住院号33403医师：黄成