区域性一期修薄游离股前外侧皮瓣修复足踝部软组织缺损.pdfVIP

区域性一期修薄游离股前外侧皮瓣修复足踝部软组 织缺损 宁波明州医院手足外科 张威凯 王相 王海兵 何涛 龚永清 朱国明 沈奎 周雪英 股前外侧皮瓣是目前临床上最常用的皮瓣之一，但移植后皮瓣臃肿，常需 多次整形。2009 年 8 月至 2010 年 10 月，我们采用区域性一期修薄股前外侧皮 瓣修复足踝部皮肤软组织缺损15例，取得满意疗效，现报道如下。 1 临床资料 本组共 15 例，男 13 例，女 2 例；年龄 18-46 岁，平均年龄 30 岁。损伤原 因：均为交通事故损伤。损伤部位：足背1例，足背及前踝部5例，足背及外踝 部4例，足背及内踝部5例。缺损面积5 cm×8cm -12cm×25cm。 2 手术方法 2.1 急诊一期处理 因患者除足背及踝部皮肤缺损，伴有或不伴有足部血运障 碍，可能还有复合其他内脏损伤，甚至休克，在调整全身情况同时行一期清创、 简单固定，修复足部血运加VSD负压吸引术[1-4]，7-10天，待全身情况好转， 足部血运稳定后，行二期皮瓣修复术。 2.2 皮瓣设计及切取 在髂前上棘与髌骨外上缘连线中点附近用超声多普勒 血流仪找到穿支的穿出点，根据缺损的形状和面积，长、宽放大1-2cm在股前外 侧设计皮瓣（穿支的穿出点应尽可能在皮瓣中心位置）。沿预先设计的皮瓣画线 切开皮肤及皮下组织，在深筋膜浅层由内、外侧向穿支方向锐性分离，距穿支穿 出点2-3cm处，切开阔筋膜分离，于其深面找到穿支，上下延长阔筋膜切口，暴 露旋股外侧动脉，于股直肌与股外侧肌之间游离，从远端往近端逆行游离血管， 注意保护好旋股外侧动脉降支，股前外侧皮动脉分为肌皮穿支和肌间隙皮支，结 扎无关的肌支和肌皮穿支，游离皮瓣至仅有血管蒂相连，见皮瓣血运良好，以穿 支为中心直径2.5cm范围以外进行“阶梯式”削薄，保留真皮下组织1-3mm，勿 损伤真皮下血管网，见皮瓣血运良好，彻底止血，根据受区血管来选择供区血管 蒂长度，断蒂。将皮瓣移至受区，股外侧皮神经与受区腓浅神经或隐神经吻合， 旋股外侧动脉降支及伴行静脉与受区的胫前动脉或足背动脉及伴行静脉吻合，皮 瓣与受区无张力全层缝合，放置负压引流。能直接缝合的直接缝合，不能直接缝 合的，缝合阔筋膜后腹股沟中厚皮片植皮，阔筋膜如不能直接缝合，皮缘内侧阔 筋膜作一减张切口，缝合阔筋膜，再植皮。术后常规三抗治疗，密切观察血运， 及时换药、拆线。 3 结果 术后皮瓣全部成活，无血管危象发生。随访 5 个月至 2 年，平均 1 年。皮 瓣两点辨别觉达10mm-14mm，14例能穿鞋及正常行走，皮瓣色泽、质地、感觉、 外形及功能满意， 1 例术后 9 月行皮瓣再次修薄整形术。皮瓣供区大腿前外侧 植皮区与股前肌群无粘连，部分感觉缺失后渐恢复。 4 典型病例； 患者，男，24岁，因车祸伤致右踝前及足背皮肤软组织缺损，创面约12cm ×22cm，伴胫腓骨下段粉碎性骨折及血管神经肌腱撕脱。急诊在全麻下一期行彻 底清创，骨折内固定，血管神经肌腱修复，VSD 负压吸引术。1 周后，在全麻下 行扩创，游离股前外侧真皮下血管网皮瓣修复+取腹股沟中厚皮片植皮术。皮瓣 内股外侧皮神经与受区腓浅神经吻合，旋股外侧动脉降支及伴行静脉与受区的胫 前动脉及伴行静脉吻合。术后皮瓣血运良好，色泽好，顺利成活。随访1年，皮 瓣感觉恢复至 12mm，足能穿鞋及正常行走，皮瓣色泽、质地、感觉、外形及功 能满意。皮瓣供区大腿前外侧植皮区与股前肌群无粘连，部分感觉缺失后渐恢复。 （图1-6） 5 讨论 传统游离股前外侧皮瓣修复足踝部皮肤缺损后外观臃肿，需多次整形术，供 区植皮容易与股前外侧肌群粘连，影响膝关节和髋关节活动[5]。我们采用区域 性一期修薄股前外侧皮瓣修复具有以下优点：①血管蒂解剖位置较恒定，蒂长， 管径粗，血供充分；②皮瓣可切取面积大，质地优良，弹性好，供区部位隐蔽； ③旋股外侧动脉不是下肢主干血管，切取其降支后不影响下肢和股前外侧肌血 运；④一期皮瓣修薄 [6]，外形美观，减少了再次整形手术降低了费用，皮瓣供 区大腿前外侧植皮区与股前肌群无粘连，股部外观、功能影响小，不影响膝关节 和髋关节活动；⑤修去大量的皮下脂肪，减少血供负荷和静脉回流负担，穿支血 管主要分支及真皮下血管网等供血系统完整，皮瓣血供充足。 相关应用解剖 皮肤及真皮下的血管构筑呈多层次的水平网状结构，各层间 有垂直的交通支相互沟通，皮肤至筋膜主要有四层血管网：乳头状血管网、真皮 血管