基本医疗保险支付政策与管理.ppt

职工基本医疗保险政策与管理（支付部分） 嘉兴市社会保障事务局支付二处 一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 三、基本医疗保险两大目录 四、基本医疗保险审批备案 五、特殊人员医疗保障 一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 （一）基本医疗保险享受条件：连续足额缴纳基本医疗保险费 的次月开始享受。 不缴费的，从不缴费的次月停止享受。 中断参保后再次参保时，除中断期间应予补足外，还须连续足额缴纳基本医疗保险费满六个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。 一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 （二）不属基本医疗保险支付范围的费用： ■不按规定就医和购药 ■因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒，■出国、出境期间， ■交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任， ■工伤、生育保险， ■超出《药品目录》和《服务项目目录》， ■以不列入《服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。 一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 三、基本医疗保险两大目录 四、基本医疗保险审批备案 五、特殊人员医疗保障 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 （一）门诊 购药 费用 （二）住院费用 （三）规定病种费用 （四）家庭病床费用 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 （一）门诊 购药 费用 　先由当年个人帐户资金支付 门诊起付线：在职自费500元、退休自费300元 单统：限额1500元，统筹基金补助30% 统帐一：限额2000元，统筹基金补助40% 统帐二：限额2000元，统筹基金补助50% 建国前参加革命工作的老工人统筹基金补助增加二十个百分点 　统帐二+医疗补助：在职补助80%、退休补助85% 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 （二）住院费用 　1、单统：统筹基金起付标准：年度内第一次3000元，第二次2400元，限额65000元 在职：（退休统筹基金支付增加三个百分点 ） 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 （二）住院费用 　2、统帐一：统筹基金起付标准：年度内第一次 1000元，第二次800元，限额65000元 在职：（退休统筹基金支付增加三个百分点 ） 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 （二）住院费用 　3、统帐二：统筹基金起付标准：年度内第一次1000元，第二次800元，限额65000元 在职：（退休统筹基金支付增加五个百分点 ） 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 （二）住院费用 　4、统帐二+医疗补助： 　　在统帐二支付基础上，对起付标准、各段自负部分在职补80%、退休补85% 5、参保缴费不满一年多自负50%；不满二年多自负30% 6、建国前参加革命工作的老工人统筹基金支付段其个人负担比例为退休人员的50% 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 （三）规定病种费用 　■种类：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病 七种 　■关键：针对性治疗，符合《规定病种针对性治疗药品和医疗服务项目目录》 　■支付标准：与单统、统帐一、统帐二三级医院住院支付比例相同，不设起付标准 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 （四）家庭病床费用 　■建床条件：因疾病引起瘫痪或丧失生活自理 能力；恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦；临终关怀。 　■统帐一：统筹基金月起付标准100元，月支付　　限额1000元，支付50% 　■统帐二：统筹基金月起付标准80元，月支付限额2000元，支付70% 一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 三、基本医疗保险两大目录 四、基本医疗保险审批备案 五、特殊人员医疗保障 三、基本医疗保险两大目录 （一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （二）基本医疗保险医疗服务项目目录 三、基本医疗保险两大目录 （一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 ■药品目录的政策立意 提供基本医疗保险参保人员享有平等用药待遇的平台。 提供基本医疗保险费用结算制度的基础。 基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准，属于支付与不支付的界定，而非允许使用与不允许使用的界定； 随着基本医疗保险结算方法的多样化，目录将逐渐退向后台。 提供基本医疗保险费用、价格控制的工具。 规范基本医疗保险用药管理； 建立基本医疗保险用药政策的经济导向； 控制医疗费用的手段，不是核心。 三、基本医疗保险两大目录 （一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 如：人血白蛋白 适应证：限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治