中青年股骨颈骨折25年经验(摘要).pdfVIP

201 1广东康复科学学术大会暨广东省康复医学会第四届科主任论坛论文汇编 中青年股骨颈骨折25年经验(摘要) 何伟 广州中医药大学第一附属医院 随着我国社会、经济的快速发展(交通、体育运动)，中青年股骨颈骨折虽不像老年人那么常见， 但也经常发生，骨折发生后，多数选择就近医院，获得诊治的专业程度往往不够高。目前对于该骨 折的治疗原则与方法似乎已经成熟、规范——闭合复位、多根加压空心螺钉内固定是最常用的方法。 但在治疗过程中不仅病人很纠结，纠结何时可以下地、何时可以弃拐、内固定是否要取出、何时取 出；纠结股骨头有无坏死、坏死后怎么办等等，病人纠结的原因来自于医生的回答往往很不一致。 而面对同样的问题医生同样很纠结，纠结急诊手术到底有无必要；是闭合复位还是切开复位；是单 纯固定还是同时移植骨瓣；坏死什么时候发生、如何早期诊断；术后让病人卧床多长时间、扶拐多 长时间；内固定是否必须取出：取内固定的标准等等，医生纠结的原因来自于自身的经验不足与文 献结论的莫衷一是。 客观地说近25年来，该骨折的治疗没有大的突破，骨折后最终真正达到完全康复的并不多，究 其主要原因乃是股骨头坏死的高发生率。日益成熟与普及的THA技术，解决了很多病人面临残疾的 问题，但同时也带来了不少新的问题，其中包括降低了人们探索、研究这一仍是骨科难题的热情。 该骨折在我院(男60岁，女55岁)全部由关节专科收治，目前每年收治新鲜骨折30例左 右，陈旧骨折与上世纪80、90年代相比明显减少，每年诊治100多例并发股骨头坏死病人，“保髋” 仍是主要目的，仅仅对于塌陷严重、塌陷时间超过6月以上的病人选择THA。以下结合文献介绍作 者的经验。 1、关于骨折后是否急诊手术。文献对于急诊手术能否降低股骨头坏死发生率没有统一意见，作 者不强调急诊手术，但也不要刻意延迟，一般伤后两三天时间内手术 2、关于骨折后的复位与判断股骨头血运方法。除了无移位或很少移位骨折可以采用闭合复位获 得良好复位外，多数移位骨折难以获得解剖复位，提倡对移位骨折采用切开复位，不仅可以提高复 位质量，减少日后创伤性关节炎的发生，而且可以同时观察股骨头血运。方法：在切开复位时，于 关节囊切开后，直接观察股骨头断面渗血情况；或以2mm克氏针向股骨头内钻孔，观察针孔渗血情 况。与传统的根据骨折移位程度推测血运存在与否要直接而准确。 3、关于治疗。目前普遍采用的闭合复位、2至3枚AO空心螺钉内同定，对骨折本身而言，具 有创伤小、固定确切、术后恢复快等优点，对于股骨头血运良好的骨折是完全可以了，但对于股骨 头血运已经明显受损者，不能避免股骨头坏死的发生，建议在切开复位的同时，植入带血运骨瓣改 善血运，促进坏死修复。但即使植入带血运骨瓣，仅仅是改善股骨头血运，促进坏死修复，不能等 同于坏死不发生。 4、骨折解剖愈合不是治疗的唯一目的，预防坏死以及坏死在塌陷前获得修复才能获得完美的结 局。建议对每一例患者术后及时作磁共振(MRI)或同位素骨扫描(ECT)检查，作者建议第一次 检查于术后3月左右进行，必要时术后6月左右再复查。 5、纠正股骨头坏死认识上的误区。在主要依赖X片诊断的年代，股骨颈骨折后是否并发股骨 67 20]1广东康复科学学术大会暨广东省康复医学会第四届科主任论坛论文汇编 头坏死，通常被认为需要随访5年，才能下结论。如此造成一种错觉，坏死的发生可以发生在骨折 愈合恢复行走后，其实是混淆了发生与发现两个概念，坏死的发生主要取决于骨折发生后，支配股 骨头的血运破坏情况。当支配股骨头的血管受到破坏，坏死就注定要发生。一旦骺外侧血管受损， 不仅要发生坏死，日后发生塌陷的可能性也很大。因此应该明确：多数坏死在骨折发生的瞬间就已 经注定，少数是由于治疗不当导致，只是我们的诊断手段无法证实而己，采用磁共振(M魁)与同 位素骨扫描(ECT)技术，术后3月左右就可以获得明确结果。 6、关于术后负重时间。术后离床活动时间取决于复位、固定质量，复位、固定质量可靠完全可 以早期活动，但完全负重必须满足骨折愈合与股骨头没有坏死两个条件。 7、关于拆除内固定的时机。仅仅骨折愈合，就急于拆除内固定是错误的选择，必须了解股骨头 有无坏死，只有I_J时满足骨折愈合与股骨头没有坏死