临床护士使用电子护理病历存在问题与对策.pdfVIP

临床护士使用电子护理病历存在的问题与对策 ① ① ① 王玲 王芳 吴小霞 ①中南大学湘雅三医院, 摘 要 探讨临床护士在使用电子护理病历存在的问题与对策 在2013年6月-2014年3月 对我院 50 个临床科室进行电子护理病历实施中问题收集进行分析,拟定出相应的对策。 关键词 护理电子病历 问题 对策 护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作，并以此建立的 一种提高效率，改进质量为目的的信息系统[1]。完整的临床数据集成、展现以及智能化的应 用是电子病历发展的目标[2]，然而护理电子病历在国内临床的应用才刚刚起步，距离电子病 历的发展的目标还有一定距离[3]。目前护理电子病历系统以图形化方式可直观的再现病人生 命体征信息及主要的医疗事件，同时可直接从监护设备中实时采集信息，从而减轻护士记录 工作量。下面针对我院使用电子护理病历1年来临床工作中存在的问题以及相关对策作一讨 论。 1．临床护理电子病历建设与应用中存在的问题 1.1 护理人员具备护理信息能力不足 护理信息能力（ＮｕｒｓｉｎｇＩｎｆｏｒｍａｔｉ ｃｓ Ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｉｅｓ）是与各种护理实践规定的水平相匹配的、在各种护理信 息活动中所表现出来的知识、技术和态度的综合能力[4]。护理信息能力作为一个初级护士的 重要技能，与护理质量有直接关系，在这一观点上众多专业团体包括美国护士协会[5］、美国 护理联盟、美国医学研究院、美国医学信息学会已达成共识。国内的护理信息学的教育近几 年才兴起，其课程中尚未设置护理信息化的内容，加之护理人员结构参差不齐，大部分护理 人员对于医院信息化建设的不重视，对于护理电子病历的概念模糊，认为电子病历就是“纸 质病历的计算机翻版”，从而影响了护理电子病历的临床应用效果。在接受调查的临床护士 当中有20．5％的临床护士不知道电子病历的意义，在这群临床护士中85．1％的以为电脑打 字替代人手工写，在某些相似的病历或手术可以用来简单的粘贴和复制，有20％的临床护士 不知道通过信息系统可收集全院病人的信息情况。在抽查的护理电子病历记录当中与医生记 录不一致的现象普遍存在于体温单、入院护理评估单、高危评估单、出入水量的记录中。 1.2 护理标准化术语及分类在系统中未成功应用 我国香港和台湾地区的学者已经开始关 注并研究美国护理标准化数据集的引进、迁移和本土化将N A N D A 护理诊断和G o r d o n 健康评估引入护理信息系统，用于书写电子护理计划和护理记录， 并开展了将N A N D A 、 N I C 、N O C 链接用于重症护理记录的尝试性研究[6]。我院虽然已建设临床护理信息系统， 实现了护理电子病历，但采用的是自由文本描述，并未将护理标准化术语及分类在系统中成 功应用。自由文本描述这种非标准化的语言及非结构化的录入模式虽然能通过复制和使用模 板等功能提高记录的效率，解决电子化问题，但是非结构化的录用方式影响了数据的存储、 [6] 交互以及再利用，如查询与检索功能难以实现，因此不能达到护理电子病历的智能化应用 。 如各种评估单，模板多个，没有一个适应于专科固定的模板可供使用；护理记录单中的文字 描述、护理措施、及评价效果无规范。这给护士及护理质控带来了困惑，也不方便护理信息 数据的统计。 1.3 信息资源集成的共享问题 电子病历的内容主要通过集成展现系统进行展现，它通过图 形化界面全面展示了患者的诊疗信息。减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作，可 直观、有效地调阅、查询、检索和对比不同的诊疗信息，实现快速浏览、书写等各种功能。 这就要求医院实施非常完整的“以患者为中心”的临床信息系统，并进行很好的集成，构建 临床数据中心(clinical data repository，CDR)， 这是实现电子病历一体化展现的必然途 径” [7]．然而由于临床数据中心尚未建立完善的标准化的专业术语结构或数据模型，以及 多种厂家信息模块的使用，导致在共享病人信息的资源上有一定困难，从而导致医务人员重 复收集病人信息及多次启动不同子系统的重复操作 。目前我院面临的问题是电子护理病历 系统与医技科室及部分功能科室（手术等）、门急诊、ICU、出院随访等系统未完全形成数 据互通，大