美化慢乙肝指南更新和治疗策略的演变0619.ppt

推荐建议： 开始抗病毒治疗前必须对患者进行全面评估：病情是否需要治疗、治疗应答的可能性、病人的经济状况，治疗的依从性 对于HBV复制活跃且ALT升高需积极抗病毒治疗 ALT水平正常但接近上限值，需考虑疾病的进展情况，建议肝组织活检再决定是否抗病毒治疗 推荐建议： 只要HBV DNA 阳性就进行抗病毒治疗，尤其是炎症活动 推荐建议： IFN/核苷（酸）类似物均可选 治疗方案选择时要考虑抗病毒效果、耐药可能性、疗程 依照患者的经济情况，可能的情况下选用抗病毒作用强、耐药发生低的药物；病毒载量在6 log copies/ml，以下者，ADV亦可选 推荐建议： 只要有适应症就要积极抗病毒治疗 代偿期肝硬化者基本同慢性乙型肝炎 失代偿期肝硬化：应该选择抗病毒能力强，耐药率低的药物（比如恩替卡韦），或联合治疗 推荐建议： 干扰素治疗强调有限疗程 核苷类药物治疗强调停药标准和原则 普通慢乙肝患者经过治疗达到停药标准可停止治疗 停药需慎重，需进行密切的监测，有条件尽量别停 肝硬化患者需要长期治疗 （不建议停药） 治疗终点认识的提高 1、治疗必须将HBV DNA降至最低[实时PCR检测的最低限以下(10-15 IU/ml)] 2、无论对于HBeAg阳性和阴性患者，理想的治疗终点为HBsAg的持续消 失，伴随或不伴随抗-HBs抗体的出现 3、HBeAg阳性患者，持久的HBe血清学转换是一个满意的终点 4、不能达到HBe血清学转换的HBeAg阳性患者，或HBeAg阴性患者，在 核苷类 药物治疗中维持HBV DNA不可检出水平，或在干扰素治疗后 持续HBV DNA不可检出水平为基本的终点 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.  治疗策略的更新（1） EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242. 1、选用PEG IFN-?或核苷类似物 (NAs)进行固定疗程的治疗 目的是取得停药后抗病毒持续应答 48周的 PEG IFN-α治疗主要推荐用于易获得血清转换HBeAg阳性或易获得持续应答者HBeAg阴性，（基线 A LT值较高 3 x ULN、HBV DNA 2 x 106 IU/mL的患者） 核苷类药物的疗程取决于HBe血清转换出现的时间 2、核苷类药物治疗HBeAg阳性患者的治疗疗程 选用最强效、耐药屏障最高的药物(恩替卡韦或替诺福韦) HBV DNA转阴并且HBe血清转换后6－12/12-18月可停止核苷类药物治疗需慎重（密切检测、有条件的尽量别停） HBe血清转换后应每6个月检测一次HBsAg 接受核苷类药物治疗的患者很少出现HBsAg转阴 治疗策略的更新（2） 核苷类药物的长期治疗 推荐强效、高耐药屏障的核苷类药物作为一线单药治疗， 如：恩替卡韦或替诺福韦 HBV DNA水平检测时间 第12周 此后每12-24周 理想状态，HBV DNA控制在不可检出水平(10–15 IU/mL)以避免耐药 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242. 国际指南推荐内容一览表 2009 AASLD1 HBV Keeffe诊疗规范(2008) 2 2009 APASL2 2009 EASL3 影响治疗决策的主要因素 HBV DNA和ALT HBV DNA和ALT HBV DNA和ALT HBV DNA、ALT，组织学分级和分期 HBV DNA治疗阈值 HBeAg(+)：20,000 IU/ml HBeAg(-)：2,000 IU/ml HBeAg(?):2,000 IU/ml HBeAg(+):20,000 IU/ml HBeAg(?):2,000 IU/ml HBeAg(+):20,000 IU/ml HBeAg(+/?)：2,000 IU/ml 活检 ALT治疗阈值 2 X ULN 升高超过ULN* 2 X ULN 实验室的ULN 首选治疗药物 Peg-IFN-α、TDF或ETV首选药物 ETV、TDF和 pegIFN-α 可作为一线药物 LVD,ADV,ETV,LdT