集中空调系统卫生基本情况调查表.doc

集中空调系统卫生基本情况调查表 为了搞好空调系统的卫生调查情况,对空调系统的卫生有透彻的了解,请完成下列情况的填写.填表时注意字迹清晰,仔细填写,避免逻辑上的错误.在你认为是的括号内“√”. 基本情况 1、经营场所类型： 2、空调类型：______________________ 开始使用时间： ______ 空调形式：全空气系统（ ）、风机盘管加新风系统（ ）、无新风系统（ ） 3、空调通风系统设备名称（ ）同类型数量有（ ）套， 不同类型名称（ ）数量有（ ）套。 4、冷却塔类型_____________________ 摆放位置________________________ 5、冷却塔有无去垢处理 有 ( ) 无 ( ) 定期 个月一次 6、冷却塔有无消毒抑菌 有 ( ) 无 ( ) 定期 个月一次 如有请写出使用杀毒剂的品种_________________ _ 7、冷却塔有无淤泥形成 有 ( ) 无 ( ) 8、冷却塔有无藻类物质形成 有 ( ) 无 ( ) 有无使用灭藻剂类的品种________________ __ 9、冷却塔水温(℃) 25 ( ) 25～ ( ) 30～ ( ) 10、冷却塔湿度(﹪) 40 ( ) 40～ ( ) 50～ ( ) 60～( ) 70～ ( ) 11、冷却塔水pH值 5～6( ) 7～8 ( ) 12、冷却塔每天持续使用时间(h) ≤12 ( ) 12～( ) 18～24( ) 不清楚( ) 13、冷却塔每年持续使用时间(月) 开始使用月份（ ）月、结束（ ） 月 14、新风口距冷却塔的距离 (m)：20( )、20～( )、40～( )、60～( )、80～( ) 15、冷却塔循环水是否添加淡水：否( )、是( )、有时加 ( )、不清楚 ( ) 16、空调的送风情况：自然通风 ( )、某一时间段送混合风( )、某一时间段送全新风( )、不清楚 ( ) 17.是否有空气净化消毒装置：有（ ）、无（ ）类型及安装位置（ ），臭氧发生器效果有无评价，有（ ），无（ ）。是否符合要求，是（ ），否（ ）。 二、经营单位集中空调通风系统卫生管理情况： 1、 周边环境是否存在有害环境因素对空调通风系统污染，有（ ），无（ ），主要有害环境因素是（ ）。 2、通风管道包括新风管、送风管和回风管有无及时清洁，有（ ），无（ ），一年持续使用时间（ ）个月，已使用年限（ ）年 ，新风口、过滤网、过滤器和净化器有无定期清洗，有（ ），无（ ），多久进行（ ）。 3、空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘有无定期清洗，有（ ）、无（ ），多久进行（ ），新风口有无设置防护装置和初效过滤器，有（ ），无（ ），送风口和回风口有无防鼠装置,有( )、无（ ）。 4、是否有应急关闭回风和新风的装置，有（ ），无（ ），是否有控制分区域运行的装置，有（ ），无（ ）。 5、是否有制定预防空气传播性疾病的应急预案：有（ ）、无（ ）。 三、集中空调通风系统清洗及卫生评价情况： 1、是否有请空调通风系统清洗，有（ ）、无（ ）， 清洗公司名称：（ ）， 使用何种清洁消毒剂（ ）。 2、清洗机构是否取得技术评估合格证明，有（ ）、无（ ）。 3、集中空调通风系统卫生管理，是否有专人负责，有（ ）、无（ ）， 姓名（ ），电话（