经腹吻合器门奇断流术的研究现状.docVIP

经腹吻合器门奇断流术的研究现状 作者：戴向华 作者单位：南通大学附属医院 普外科，江苏 南通 226001 【摘要】 治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血传统的外科手术包括门奇断流术和门腔分流术，门奇断流术中贲门周围血管离断术术后再出血率高，而Sugiura手术创伤大，术后并发症多。贲门周围血管离断术术中应用吻合器行食管下段横断术，使得断流更为彻底，手术相对简便，术后再出血率低，并发症少，但对术中是否应该保留迷走神经、术后是否会加重门脉高压性胃病等问题尚有争论。本文就有关经腹吻合器门奇断流术的研究现状作一综述。 【关键词】 门奇断流术 吻合器 高血压 门静脉 综述文献 吻合器在门奇断流术中应用的历史 虽然近年来由于内镜技术的发展，肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的内科治疗疗效有所提高[1-2]，但迄今为止，外科手术仍然是治疗门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法[3]。肝移植是治疗终末期肝病门脉高压症的最有效手段[1]，但在我国因为供体来源缺乏和费用较高等原因，其开展受到了很大程度的限制，目前在我国门脉高压症手术仍以传统的门奇断流术和门腔分流术为主。门腔分流术能有效降低门静脉压力，止血效果好，但同时也由于门静脉血流量降低，术后肝功能减退，肝性脑病的发生率高，因此目前单纯采用此术式来治疗门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血越来越少。门奇断流术针对出血的部位和原因，离断了食管胃底的静脉侧支，同时对门静脉入肝血流影响较小，肝性脑病的发生率较低。且手术方式相对于分流术较简单，基层医院完全可以开展。但传统的门奇断流术也存在一些缺陷。贲门周围血管离断术切除脾脏及离断食管下段和胃底部的壁外血管，但不能阻断食管和胃底部壁内的门奇静脉交通，其术后门奇新生侧支血管会重建，致使再出血率高[4]。而Sugiura手术需经胸行胸段食管外周血管离断，食管横断后再吻合，经腹行脾切除，加上食管下端和贲门周围血管离断，幽门成形，存在手术创伤大、手术时间长的缺点。 20世纪70年代Vankemmel[5]首次将胃肠吻合器应用于切断食管下段曲张静脉，开创了在门奇断流术中使用吻合器之先河。1982年Ginsberg等[6]通过一个简单的胸腹联合切口，用EEA吻合器来完成食管横断再吻合，技术简单而迅速。1987年Abouna等[7]一个经腹切口用EEA吻合器从腹部横断、吻合食管，进一步减少了手术创伤，缩短了手术时间。 2 经腹吻合器断流术的优点 2.1 解剖学上的合理性 从食管下段血管解剖来看，由内而外分四层：①上皮内血管，是靠近黏膜表面，为浅层静脉丛向表层分出的终末支，可形成隆起的静脉团，即内镜视野中的斑点，是破裂出血的部位。②浅层静脉丛，广泛分布在表层下。③固有静脉，在肌层和黏膜之间，为食管造影所显示的静脉。④外层静脉，在肌层外，即手术时游离食管时能看到的纵行静脉。常规的门奇断流术只是切断了外层静脉，随着血管再生，侧支血管重新开放，易致术后再出血，故在常规的贲门周围血管离断术外，加做食管下段横断术，不仅离断了食管下段贲门周围的外层血管，而且离断了食管肌层和黏膜表层，黏膜下层曲张的血管，降低了术后再出血率[8]。而且应用吻合器将会使断流更为彻底，术后被钉合的食管和局部愈合的瘢痕组织也能有效地阻隔血流进入曲张的静脉，使得吻合支很难再通过，有利于防止术后再出血。食管下段静脉曲张出血的好发部位多集中在贲门上方2~3 cm处，经腹吻合器断流术切除的食管下段部分正是出血的好发部位。术后胃镜证实，横断线以上的食管静脉曲张可完全消失[9]。 2.2 与贲门周围血管离断术的比较 门静脉血中胰岛素和胰高血糖素等营养因子对维持肝细胞的正常功能具有重要意义[10-11]。贲门周围血管离断术手术操作简便，对门脉血流灌注影响小，肝性脑病发生率低，但术后出血率高，约为10%~20%。与传统的贲门周围血管离断术相比，经腹吻合器断流术术中同时应用吻合器行食管下段横断吻合术，在术后食管静脉的曲张消除率、术后再出血率方面有着较大的优势。王道荣等[12]分析了48例行贲门周围血管离断术加用吻合器行食管下段横断吻合术的患者（吻合器组）和20例同期仅行贲门周围血管离断术的患者（单纯组），平均随访20月，结果显示：单纯组术后再出血率为25%，吻合器组无再发出血；食管静脉曲张的治愈率单纯组为50.0%，而吻合器组为100%。马优钢等[13]分析了139例行本术式的患者，术后再出血率为2.16%，食管胃底静脉曲张消除率为60.56%，显著改善率为38.03%。Mathur也报道本术式术后有95%的患者食管静脉曲张消失[14]。 2.3 与Sug