灾区公共卫生状况与需求快速评估表.doc

灾区公共卫生状况与需求快速评估表 （中国疾病预防控制中心制2010年8月制） 说明：本评估表用于救灾防病人员对灾区以乡（镇、街道）行政区划进行公共卫生状况及需求快速评估。完成评估后，应设法尽快报送当地救灾防病指挥或管理机构。 （在相应“□”内划“√”，在“ ”内填写文字） 评估地点名称： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 片区 基本灾情 总面积： km2 ；受灾总面积： km2 总人口数： 人， 受灾人口数： 人 安置点数： 个；安置人口数： 人 死亡人口数： 人，受伤人口数： 人 公共基础设施状况 道路状况： □完好 □能通车 □部分阻断 □全部阻断 供水系统状况： □完好 □能供水 □部分中断 □全部中断 供电系统状况： □完好 □基本正常 □部分中断 □完全中断 有线通讯状况： □完好 □基本正常 □部分中断 □完全中断 移动通讯状况： □完好 □基本正常 □部分中断 □完全中断 医疗卫生机构受损情况 是否有房屋受损？ □否 □轻 □重，数量： 家 是否有药品受损？ □否 □轻 □重，数量： 家 是否有医疗器械受损？□否 □轻 □重，数量： 家 是否有网络直报系统受损？□否 □轻 □重，数量： 家 是否有冷链设备受损？□否 □轻 □重，数量： 家 是否有档案受损？ □否 □轻 □重，数量： 家 医疗卫生服务状况 不能开展的医疗服务有（可多选）：□常规门诊 □住院服务 □临床实验室 □妇幼保健 救治药品是否足够？ □足够 □差一点 □差很多 救治医疗器械是否足够？ □足够 □差一点 □差很多 不能开展疾控工作有（可多选）： □传染病监测 □儿童计划免疫 □食品卫生 □学校卫生 □环境卫生 □劳动卫生 □健康教育 消杀用品是否足够？ □足够 □差一点 □差很多 是否开展了对特定环境的消杀灭工作？ □是 □否 病情和疫情监测 是否有临时医疗点或巡回医疗队？ □是 □否，支数： 支 是否启动了症状监测零报告制度 □是 □否 是否启动了传染病疫情零报告制度? □是 □否 近1个月是否有传染病疫情暴发？□是 □否 ，数量： 起 近1个月是否听说有疫情暴发？ □是 □否 ，数量： 起 填写人：___________ 单位： 联系方式： 日期： 年_____月_____日