AF20 持续审查申请表.doc

AF20 持续审查申请表 申请日期 方案编号 方案名称 申办者 主要研究者 研究单位 审查类别 □更新审查-有受试者新入组 □更新审查-随访已入组的受试者 □终止-方案停止执行 前次审查之后是否有任何修正 □否 □是（请另附页简述） 受试者摘要 IEC批准的入组总人数…………………… 自前次审查后的新入选的受试者人数…………………… 从研究方案开始实施后入组受试者总数……………… 排除条件 □无 □男 □女 □其他（请说明） 受试者伤害情况 □没有 □身体的 □认知的 □两者 自前次审查后，是否对受试者人群、招募方法或选择条件作了任何变更？□否 □是（请另页解释） 自前次审查后，是否对知情同意过程或文件作了任何的变更？□否 □是（请另页简述） 是否有可能影响伦理委员会评价本方案中受试者风险/利益比的文献报道或必威体育精装版研究结果？ □否 □是（请另页说明） 自前次审查后，是否对知情同意过程或文件做了任何的变更？□否 □是（请另页说明） 自前次审查后，是否有受试者退出研究？□否 □是（请另页说明） 自前次审查后，参与的研究者是否有增加或减少？□否 □是（请另页说明） 有无变更医学顾问或研究者？□否 □是 自前次审查后，是否有任何合作研究机构的增加或减少？□否 □是（请另页说明） 是否有任何研究负责人成为与本研究方案相关机构的顾问因而可能发生利益冲突？□否 □是（请另页说明） 主要研究者签名 日期 IRB秘书签名 日期