循证医学案例实践.pptVIP

循证医学的案例实践 广医二院 许博裳 学习目标 ——通过典型案例分析，加深理解循证医学的概念，认识循证医学实践的过程。 循证医学案例实践的来源 病因与不良反应问题 诊断问题 治疗问题 预后问题 临床指南解读 医学经济学问题 基本步骤（五步法） 确定问题 检索文献、收集证据 评价文献、找出最佳 应用证据、指导临床 后效评价、更正完善 具备： 循证医学观 临床经验 统计学知识 一个循证医学实践典型案例 符合循证医学的定义和特点 具备循证医学实践的基本条件和方法 循证医学的定义和特点 旧： ——“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施” 新： ——“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。 循证医学的三个关键特点 临床研究证据及其质量是循证医学决策依据 医生的临床实践是循证医学实践的基础 病人是循证医学实践的组成部分 循证医学实践的基本条件 前提—— 政府的需要、支持和宏观指导 关键主体——证据、医生和患者 设备与设施 ——信息系统、组织结构 原动力——目的、定位、专业、坚持 卫生部心血管疾病患者糖尿病早期干预行动计划 第一步：提出问题 1.强化降糖血糖治疗 是否减少 患者心血管事件的发生率？ 2.早期干预治疗 临床推广的可行性？ 高血糖－心血管疾病多重危险因素控制的短板 冠心病患者普遍合并高血糖 第二步： 检索文献、收集证据 证据来源 电子来源（数据库） 行业协会学术交流 各专业研讨会会议 政府再教育项目 关键词： 心血管疾病 强化降糖 血糖早期干预 第三步： 评价文献、找出最佳 详细阅读文献 真实性评价，重要性评价，适用性评价 理性解读结果 必要时进行系统评价 治疗性问题的研究设计方案 描述性研究 病例对照研究 队列研究 前后对照研究、 交叉试验 随机对照研究（Randomized Controlled Trial, RCT） 是否有效避免偏差？ 抽样随机性 样本量 患者依从性 向均数回归现象 沾染和干预 霍桑效应 了解常用的统计指标 防治效果指标 ARR EER-CER绝对危险度降低率 RRR CER-EER /CER ABI EER-CER绝对获益增加率 RBI EER-CER /CER NNT 1/ARR多减少1例不利结果需治疗的人数 不利结果指标 ARI EER-CER绝对危险度增加率 RRI EER-CER /CER NNH 1/ARI多出现1例不利结果需观察的人数 xubosa@ 第四步： 应用证据、指导临床 第5步 后效评价、更正完善 多项研究表明，高血糖尤其是餐后高血糖与心血管死亡密切相关 1970年以来，关于血糖干预与心血管收益的临床研究有很多，其中影响最大的包括： DCCT diabetes control and complications trial）糖尿病控制和并发症试验研究 UKPDS（UK Prospective Diabetes Study ）英国糖尿病前瞻性研究 ACCORD（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）控制糖尿病患者心血管危险行动 ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease）糖尿病和心血管行动 VADT（Veterans Affairs Diabetes Trial）退伍军人糖尿病对照研究 早期经典的DCCT与UKPDS研究均证实，以糖化血红蛋白 HbA1c 为监测指标改善血糖可有效地减少或延缓糖尿病微血管并发症的发生与发展。尽管在两项研究的后期随访过程中，强化降糖组和常规组的HbA1c差异已经消失，但强化降糖组的心血管风险均明显低于常规组，这也证明了血糖控制的记忆效应，即早期降糖可长久获益。 据此，似乎可以看出血糖干预与心血管收益的必然联系，然而2008年公布的ACCORD、ADVANCE、VADT三项研究结果却给临床工作者泼了一头冷水：强化血糖控制似乎并不能显著减少心血管事件。其中ACCORD研究因为强化降糖治疗组患者死亡率显著增加而提前终止；ADVANCE研究中强化降糖治疗仅仅是降低了糖尿病肾脏并发症发生率，大血管事件以及其他微血管事件（糖尿病视网膜病变）并未减少。在VADT研究中，强化血糖控制同样未能降低大血管事件危险性。不仅如此，虽然目前对于严格控制血糖与微血管获益之间的关系几无争议，但VADT研究中强化降糖组微血管事件也未能减少。在上述三项研究中，强化血糖控制组不良反应事件、特别是低血糖发生率均显著增加。对于已经发生器质