2013年执业医师外科考点50页.pdfVIP

正常人每日排出水分2000～2500ml。 1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量 出汗可导致高渗性脱水 2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多； 以上两项合称非显性失水 3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出； 4.尿1000-1500ml； 肾脏在水调节中起主要作用，正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质（主要是蛋 白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到 1200mmol/L，故完 全排出废物至少需要500ml 尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在 1000～1500ml。 由上可见，正常人每天至少要排出 1500ml水，也就至少需要摄入 1500ml水，但为了 减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml 饮水1000～1500ml 半固态和固态食物含水约700ml 机体代谢内生水每日300ml 另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g（含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞 内钠10），氯化钾3～4g（细胞内钾150，细胞外3.5-5.5）。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排， 少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。 一、等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失， 血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。 1.病因 （1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等； （2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧 失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。 2.临床表现 少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。 当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏 细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）； 当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克， 常伴发代谢性酸中毒； 当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。 3.诊断 病史 临床表现 实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高）， 尿比重增高， 血 和 浓度仍在正常范围内。 4.治疗 （2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。 可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%， 先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根 据红细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。 补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2 临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其 和 含量均为154mmol/L， 其中 含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液 代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。 目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为 2：1）以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）两种。 同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后， 排泄增加及血容量补足后血清钾相对降 低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h 时，补充氯化钾。（见尿补钾） 二、低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处 于低渗状态。 在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌 的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞 外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织 间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保 持血容量。在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小 球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛分泌增加，使肾脏冲洗排钠， 和水的再吸 收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激