上海市激光角膜屈光手术临床应用能力技术审核申请书（A表）.doc

上海市激光角膜屈光手术临床应用能力技术审核申请书（A表） 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 地址 邮政编码 医疗机构等级 编制床位 张 所有制形式 医疗机构性质 营利性□ 非营利性□ 联系人 手机 项目负责人 手机 近3年本技术行政查处记录 有□ 无□ 相关的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 二、相关专业科室设置情况 眼科 开展诊疗工作年限 年 开设床位 张 年出院 人次 去年 前年 近3年（自然年）年完成内眼手术量 20 年 20 年 20 年 例/年 例/年 例/年 相关设备 综合验光仪□ 电脑验光仪□ 角膜地形图仪□ 角膜测厚仪□ 非接触眼压计（NCT）□ 对比敏感度仪□ 像差仪□ 裂隙灯□ 眼底镜□ 眼轴检测设备□ 三面镜□ 快速消毒锅□ 技术开展前期 准备情况 手术室 独立的准分子激光角膜屈光手术专用手术室 有□ 无□ 面积 m2 配备相关的抢救设备，布局符合要求 是□ 否 □ 手术室洁净标准应符合卫生部颁布的医院消毒隔离相关的技术规范，符合污物处理标准 是□ 否 □ 准分子激光仪 经食品药品监督管理部门审批 是□ 否□ 具有自动中心跟踪装置 是□ 否 □ 具有独立的医学视光室，进行术前和术后视光学检查和治疗 是□ 否 □ 三、人员基本要求 项目负责人基本情况 姓名 出生年月 职称 获得职称时间 专业 专长 处理并发症能力 工作经历及相关培训进修情况 项目负责人签字： 手术室护士 手术室护士取得《护士执业证书》，人员相对固定，并经过卫生行政部门认可的激光角膜屈光手术系统培训 名 验光师 经过视光专业培训并考核合格 名 准分子激光仪调试者 有相应上岗合格证 名 主要人员情况（含项目负责人） 姓名 职称 执业范围 专业年限 培训时间 培训地点 带教下操作例数 独立操作例数 四、专用设备情况 设备名称 型号及产地 五、申请和审核 本申请表所填报内容和数据，包括所附相关资料均真实可靠。如有不实之处，愿意承担相应后果。 科主任签名： 申请单位签章 医疗机构法人签名： 单位公章： 日期： 上级主管部门审核意见 审核意见： 单位公章： 日期： 备注： 一、本市辖区内凡申请激光角膜屈光手术临床应用的医疗机构，均应填报本表； 二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是； 三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位的在编或正式聘用人员； 四、本申请书一式六份（至少有一份原件），用A4纸打印； 五、电子版申请书及附表一份（刻录成光盘或发至kjpgb@邮箱）； 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案； 3. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 4. 卫生行政部门要求的其他相关资料。