大偻(强直性脊柱炎)中医临床路径.docVIP

大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为强直性脊柱炎的患者。 一、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为大偻（TCD 编码：BNV070）。 西医诊断：第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10 编码：M45.991）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编， 人民卫生出版社，2009 年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T50～135-2008）。 （2）西医诊断标准:参照 1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准。 2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方 案”。 大偻（强直性脊柱炎）临床常见证候： 肾虚督寒证 肾虚湿热证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方 案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。 1.诊断明确，第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合大偻（TCD 编码：BNV070）和强直性脊柱炎（ICD-10 编码： M45.991）的患者。 2.若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量。 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规 （2）尿常规 （3）便常规 （4）肝功能、肾功能 （5）ESR、CRP、RF （6）HLA-B27 （7）X 线片（脊柱关节、骶髂关节、髋关节）。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如受累关节 X 片、CT 或 MRI、骨密度、 骨代谢、受累关节超声、心脏彩色超声、胸部 X 线片、腹部超声、ANA、ENA、AKA、APF、 抗 CCP 抗体、C3、C4、IgG、IgM、IgA、HBsAg、心肌酶、血脂、血糖、电解质等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肾虚督寒证：补肾强督、祛寒除湿。 （2）肾虚湿热证：补肾强督、清热利湿。 2．辨证选择静脉滴注中药注射液。 3．针灸治疗：根据病情辨证选用毫针、督灸疗法、穴位注射等。 4．综合强化序贯治疗：健康教育、体育医疗、中药外治等。 5．其他疗法：根据患者病情及医院所具备的实施操作技术，可选择手法治疗、关 节腔注射、微创治疗（针刀疗法）等。 6．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1.患者腰骶、脊背、臀等部位疼痛、晨僵等症状减轻。 2.脊柱活动度、胸廓活动度、指地距等体征改善。 3.疾病活动度指标有所改善。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。 2．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 3．合并心血管、肺、肾等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理， 导致住院时间延长、费用增加时，退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）（TCD 编码：BNV070、ICD-10 编码：M45.991） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤ 21 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第 1 天） 年 月 日 （第 2-7 天） 年 月 日 （第 8-14 天） 主要诊疗工作 □询问病史、体格检查 □中医四诊信息采集 □中医证候判断 □下达医嘱、开出各项检 查单 □完成初步诊断和病情评 估 □治疗前讨论，确定治疗 方案 □完成首次病程记录、住 院记录 □向患者及家属交代病情 和注意事项 □上级医师查房，根据病 情调整治疗方案 □中医四诊信息采集 □中医证候判断 □完善必要检查 □完善疾病活动度评估 □防治并发症 □上级医师查房，根据病情调整 治疗方案 □中医四诊信息采集 □中医证候判断 □完善必要检查 □完善疾病活动度的评估 □防治并发症 重点医嘱 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □中药注射液 □针灸治疗 □综合强化序贯治疗 □其他疗法 临时医嘱 □血常规 □尿常规 □便常规 □肝功能 □肾功能 □ESR、C