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大会交流 2005急危重症论坛 疗，显微手术夹闭及血管内栓塞治疗是颅内动脉瘤的两种有效治疗方法。2002年国际著名医学杂志 Subarachnoid 《Lancet))发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(InternationalAneurysmTrial简称 1SAT试验)的关于破裂囊状脑动脉瘤神经外科夹闭和血管内弹簧圈栓塞治疗的国际多中心前瞻性随 机试验的结果发现介入治疗组较手术组的相对和绝对危险性分别下降了22．6％和6．9％，这一结果确 立了血管内介入治疗在脑动脉瘤治疗中的地位，在欧洲的部分医疗中心(特别是法国)已经把介入治疗 列为动脉瘤的首选治疗方法，约85％的动脉瘤采用介入治疗。 对于Hunt--Hessm级以上的动脉瘤患者，以及伴有严重心、肺等器官功能障碍者直接行开颅手术 夹闭动脉瘤颈手术风险较大，并发症较多，死亡率高，而且考虑到脑血管痉挛的因素，动脉瘤破裂蛛网膜 患者，尤其是Ⅳ级动脉瘤患者在发病早期丧失了手术机会，死亡率很高。尽管2周后再手术或栓塞，，手 术的安全性较早期手术有所提高，但考虑到在此期间动脉瘤危及生命的再次破裂出血的风险可高达 15％，早期田积极治疗应予提倡。目前多数学者主张对颅内动脉瘤破裂出血病人一旦明确诊断要及早 治疗，而介入技术及介入设备及材料的发展，使Hunt—HessⅢ级以及Ⅳ级动脉瘤采用微创安全的介入 栓塞治疗成为可能。血管内栓塞治疗是在血管内操作，具有侵袭性小、成功率高、并发症少等特点。介 入栓塞治疗原理是物理填塞动脉瘤腔，避免高压的动脉血流对瘤壁的持续冲击；弹簧圈还可机械干扰血 流，促进血栓形成；通电解离时吸附带负电荷的血小板在弹簧圈周围产生血栓，增加瘤腔闭塞效果。电 解微弹簧圈是一种可电解脱离式微小钢圈，其头端是极其柔软的铂金弹簧圈，在电解脱离前仍可退回更 换，精确、定点的释放电解微弹簧圈既可以填塞动脉瘤的瘤腔，又可以保持载瘤动脉的通畅，达到与外科 手术夹闭瘤颈相同的治疗效果，而患者可免受开颅手术带来的一系列并发症。另一方面，Hunt—Hess Ⅳ级的动脉瘤患者，患者术前已处于木僵、昏迷状态，生命垂危，开颅手术耐受能力极差，开颅手术的死 亡率可高达30％，而早期的微创介入栓塞不尽能为患者赢得宝贵的时间，而且绝大部分危重病人均可 耐受血管内操作，本组16例早期介入栓塞治疗的Hunt—HessⅣ级动脉瘤患者仅1例死亡，效果良好。 但在早期栓塞治疗颅内动脉瘤中，最严重的并发症是动脉瘤术中破裂，最易出现的并发症是术中血管 痉挛。术中熟练的介入操作及术后及时正确的处理至关重要。本组术中破裂2例，1例为前交通动脉瘤， 术中破裂主要原因可能为填塞弹簧圈时微导管移位突破动脉瘤壁所致，迅速填塞弹簧圈后患者恢复良好； 另一例为后交通动脉瘤，术中破裂原因不明，因导管尚未到位，尽管最终得以栓塞，但因出血损伤脑干严重 而死亡。术中栓塞时要观察仔细，动作轻柔，控制好患者血压及生命体征，注意微导管的位置移动可降低 术中破裂的发生，如发生术中破裂切勿撤管，应尽可能迅速填塞弹簧圈，避免继续出血，术后立即CT扫描， 视血肿情况开颅或保守积极治疗。术中并发脑血管痉挛6例，术中即时动脉内注入罂粟碱，术后实施蛛网 膜下腔持续引流及扩容、升压、稀释血液治疗后效果较好。熟练的技术、轻柔的操作减少血管痉挛的出现， 尽量减少血管内操作的时间，也是一个非常重要的因素对于Hunt--HessⅣ级患者术后抗血管痉挛治疗尤 为重要。(1)蛛网膜下腔出血较多者在行介入栓塞术后立即行蛛网膜下腔持续引流，尽量减少血性脑脊液 rensive协erapy)和钙离子通道阻断剂(Nimotop)疗法是有效的抗血管痉挛疗法。 肠内营养在MODS发病和预后的关系 大连医科大学第一附属医院急诊科蒋 丽 MODS是目前危重病研究的热点，特别是其启动机制的研究。感染是引起MODS的主要病因之 一，若感染得不到及时的控制，则演变成SIRS，以致于发展成MODS。因此若及时阻断MoDS启动和 发病机制，则疾病会向好的方向发展否则将逐步恶化并发展成MOF最终死亡。目前有许多研究证实 一122— 2005急危重症论坛 大会交流 胃肠道细菌易位是MOD