调脂治疗在脑卒中防治中的地位和策略.pdfVIP

．13． 调脂治疗在脑卒中防治中的地位及策略 徐成斌 北京大学人民医院(100044) 脑卒中是严重危害人民的重大疾病之一。 出血性卒中越多，胆固醇与出血性卒中显示U 我国卒中发病率死亡率及致残率都相当高，急 型曲线关系，尤其有高血压的男性。东方人群 需研究进一步防治。 中国及日本13项试验荟萃分析包括125000例 引起脑卒中危险因素，如年龄、性别、高 患者及1800例卒中，发现随胆固醇水平下降出 血压、糖尿病、冠心病及吸烟等都已确定，但 血性卒中有增加趋势，缺血性卒中有下降趋势， 胆固醇的作用还不清楚。 CCHS丹麦研究，总胆固醇与缺血性卒中的可 mmol／L(309 最近一篇荟萃分析其中随机对照降脂干预 能相关连，且只见于8 mg／d1) 的临床试验65项有致死及非致死卒中资料。随 的人群。 访至少半年以上，总人数97502例，对照103105三、他汀对脑卒中的预防研究试验 例。采用调脂药物，他汀类占29项，贝特类11 早年以饮食控制或非他汀药物预防未见降 项，树脂4项，N一3脂肪酸9项，饮食控制10低卒中危险，早期他汀对冠心病的一级预防长 项，其他(烟酸、大蒜等)5项。显示调脂药物 期试验亦不明显，认为试验中年龄较低，卒中 只有他汀降低卒中危险有显著性(RR0．75，发病率也低，这些试验缺乏足够力度，但有冠 95％CI：0．76—0．90)。有冠心病组较对照组下降 心病的无数临床试验以及近年对高危人群的一 25％(RR0．98，95％CI：0．65～0．87)，无冠心病级预防则显示可以降低脑卒中的危险。 者为0．77(95％CI：0．62～0．95)下降23％。而非 从9项主要的长期他汀类试验，包括冠心 他汀干预无明显效果(RR0．98，95％CI：病或高危患者70070例，意向分析显示：随机 0．90～1．07)。因此本研究将调脂药物防治脑卒中入他汀组发生卒中(1215，35331例)3．4％，而 侧重他汀类在脑卒防治中的地位和策略。 对照组卒中(1501／34739例)4．3％，相对危险 一、他汀类在冠心病一、二级预防中对卒 下降21％，绝对危险下降0．9％(即治疗5年每 中的影响 1000例病人可防止9例卒中)。与其他药物预防 他汀类对冠心病一、二级预防中显著降低 卒中相比，已知冠心病类似人群治疗5年，以 冠脉事件已为医务界众所熟知。在冠心病高危 抗血小板药物治疗3年每1000例可减少27例， 病人(如有高血压或糖尿病)中作为二级终点 或延长到5年可减少45例卒中。 的卒中亦有明显下降，唯独PROSPER试验不 四、心血管总危险评估为防治卒中的关键 明显，致有人认为他汀降低卒中危险或许由于 实际应用上，大部分用他汀试验结果不能 心脏事件的减少，即由于系统性血栓栓塞减少 直接应用到所有卒中病人，因试验来自冠心病 而不是对脑动脉的直接效应。 患者对卒中效果相对较弱，而且也不是无冠心 二、胆固醇作为卒中危险因素的研究 病的缺血性卒中病人。然而卒中大部分为缺血 增加血清胆固醇水平为卒中危险因素，仍 性卒中(占75％～80％，出血性占20％一25％)。 然意见不一。45项前瞻性队列荟萃分析450000同时试验中主要为男性，然而脑卒中男女比例 例(