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LHZB-30A-12 龙海市龙建工程检测有限公司 混凝土抗渗性能检验委托书 委托编号： 共2页 第 1 页 客 户 栏 （ 客 户 填 写 ） 客户信息 客户名称 （签章） 客户地址 施工单位 联系人 联系电话 工程名称 客户要求 委托内容 报告 索取方式 □ 自行取回 □ 邮寄 □ 电话告知 □（ ） 检验时效 检验实施日期:（ ） 报告索取日期: □按本公司工作时效规定 □（ ） 检毕样品及平行样处理方式 □由本公司处理 □委托方取回 □( ) 检验性质 □来样检验 □见证送检 □抽样检验 □( ) 检验依据 GB/T 50082-2009 样品信息 砼供应商 构件部位 抗渗等级 配合比 编号 养护条件 □标准养护； □自然养护； □同条件养护； □委托方标养 养护管理编号 需否委托标养 □需要； □不需要 需否拆模 □需要； □不需要 其他说明 平行样：□有 □无 随附资料 取样员 （姓名/证号） 见证员 （见证单位、姓名/证号） 受理 栏 样品核查 □符合检验依据要求； □（ ） 分包项目 分包机构 受理评审 □满足 □不满足 评审表编号 龙建 合同评审（2011）第1号 收费栏 费用金额（元） 财务 备注栏 1.除客户事先特别指明外,检验结果不合格的检毕样品在本公司的留样期为报告索取日期起7天,平行样的留样期为报告索取日期起15天,其余样品不予保留。平行样的保管或留样期的延长将导致检验费用的增加。 2.报告索取日期应参照本公司对外公布的时效日期。 3.本委托书只有在样品核查符合后方能生效。 签约栏 委托人 （签字） 年 月 日 受理员 （签字） 年 月 日 接样员 （签字） 年 月 日 LHZB-30A-12 龙海市龙建工程检测有限公司 混凝土抗渗性能检验委托书（续） 委托编号： 样品编号： 共 2页 第 2 页 成型日期 抗渗等级 检验起始日期 加压时间（h：min） 加水压力 （N/mm2） 渗水情况（√为未渗漏，×为渗漏） 试件1 试件2 试件3 试件4 试件5 试件6 仪器编号 检验地点 检验环境 【说明】 1.所用仪器设备均经核查和/或校准，并在使用有效期内； 2.本记录在校核完成时共有 处修改。 校核： 测试：