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《NCCN临床实践指南》更新要点 非小细胞肺癌 2011-04-28 02:15 　稿源： 《中国医学论坛报》 　　早期NSCLC的治疗 　　术前评估 　　更新后的《指南》认为，对于A期(周围型T1ab，N0)NSCLC患者，治疗前评估手段主要包括肺功能检查(如尚未检查)、纤维支气管镜(术中进行更好)、纵隔镜(2B类)、支气管内超声(EBUS，2B类)以及正电子发射体层摄影(PET)-CT。对于B期(周围型T2a，N0)、期(中央型T1ab~2a，N0)、期(T1ab~2ab，N1；T2b，N0)以及B期(T3，N0)患者，治疗前评估手段主要包括肺功能检查(如尚未检查)、纤维支气管镜、纵隔镜、EBUS和PET-CT，对期和B期患者进行脑磁共振成像(MRI)检查(2B类)。 　　若评估结果为纵隔淋巴结阴性，则对可手术者采用手术探查、切除及纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结取样，对不可手术者行根治性放疗。若纵隔淋巴结阳性，则参考A或B期肿瘤的治疗。 　　辅助治疗 　　在辅助治疗方面，对于A期(T1ab，N0)患者，若术中发现切缘阴性(R0)则继续观察，若切缘阳性(R1，R2)则首选再次切除或放疗(2B类)。而对于B期(T2a，N0)、A期(T2b，N0)患者，若术中发现切缘阴性则继续观察或对高危者给予化疗(2B类)，若切缘阳性则首选再次切除±化疗或放疗+化疗。此外，对于A期(T1ab～2a，N1)、B期(T3，N0；T2b，N1)患者，若术中发现切缘阴性，则推荐辅助化疗(1类)±放疗(联合放疗为3类推荐)，若切缘阳性则应进行再次切除联合化疗或化放疗联合化疗。对于A期(T1~3，N2)患者，若术中切缘为阴性，则行辅助化疗(1类)联合放疗，若切缘阳性则行术后辅助化放疗联合化疗。 　　不可切除期NSCLC的治疗 　　对纵隔活检发现T1~2，T3(≥7 cm)，N2阳性者应行脑MRI，对此前未接受过检查者行PET-CT扫描。若评估发现患者未发生全身转移(M1阴性疾病)，则开始根治性同步化放疗(1类)或诱导化疗±放疗。若诱导化疗后疾病无进展，则可考虑采用手术±化放疗(2B类)±放疗(若起始治疗未用)，若疾病进展则对局部病灶采用放疗(若起始治疗未用)±化疗，对全身病灶的治疗同M1疾病的治疗。若评估结果为M1阳性，则起始治疗即同M1疾病。化疗联合放疗可采用同步或序贯的策略。研究显示，与序贯化放疗相比，接受同步化放疗者的中位生存时间更长但早期毒性反应更多见。 　　N2期NSCLC的治疗 　　长期以来，“可切除”多依赖外科医师的判断，因此今年《指南》对N2期疾病的手术治疗原则进行了补充。问卷调查发现，当处理N2期疾病时，90.5%的医师同意对一站N2受累淋巴结3 cm者进行手术，47.6%同意只要淋巴结直径≤3 cm，对多于一站N2淋巴结受累者也可进行手术，80.0%在术前评估纵隔时采用EBUS，40.5%在新辅助化疗后参考纵隔病理评估结果，并在此基础上决定是否手术，54.8%会对术前评估后可能须接受肺切除者行术前新辅助化疗。 　　什么是可切除？ 　　《指南》认为，手术对N2期患者的治疗作用仍存在争议，这群患者具有异质性。例如，有1例患者术前评估为纵隔阴性，而开胸手术中却发现有一站淋巴结受累，另1例患者有多重病理证实的直径＞3 cm恶性淋巴结。多数医师选择对前者进行手术，对后者行根治性化放疗而非手术。对现有两项研究的回顾性分析发现，对N2期患者进行手术并未改善其总生存(OS)，但因研究未考虑N2期疾病的异质性，未能准确评估手术在特殊状况下可能给患者带来的获益。 　　纵隔淋巴结评估和处理 　　因为纵隔淋巴结受累对患者预后及其治疗决策有很大影响，治疗开始前须通过影像和有创分期检测确定N2淋巴结是否存在。对于肺切除术中发现隐匿阳性N2淋巴结者，应按计划进行切除联合纵隔淋巴结清扫。对于N2期患者是否可手术的问题，应在任何治疗开始前由多学科协作组进行评估，其中须包括1名对胸部肿瘤诊治经验丰富的胸外科医师。因为N2淋巴结阳性会大大增加N3淋巴结阳性的可能性，对纵隔的病理评估应包括隆突下站和对侧淋巴结。EBUS±超声内镜(EUS)对纵隔淋巴结评估很有用，但不能代替纵隔镜。此外，还应合理评估受累淋巴结站数及对侧淋巴结的受累情况。对于直径3 cm者，可考虑多学科综合治疗。重复纵隔镜检查虽可行，但在技术上较困难且准确性不如首次纵隔镜检查。一个可能策略是治疗前评估中采用EBUS±EUS，把纵隔镜检查留到新辅助治疗后淋巴结分期时采用。 　　关于新辅助化放疗 　　一半NCCN机构使用新辅助化放疗，而另一半采用新辅助化疗，若术后均给予化疗，则患者OS相似。新辅助化放疗虽与更高的病理学完全缓解率和纵隔淋巴结阴性率相关，但代价是急性毒性和昂贵的费用。当新辅助化放疗剂量小于标