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心房颤动2009 说、Moe的微折返学说以及Allessie等应用多极标测进行大量研究后证实多子波折返学说是 促进房颤发生的原因，关于房颤机制的研究和争论持续了接近两个世纪。近10余年来 的成功率，提示病变的心房肌是房颤维持的必要基质。房颤的机制复杂，尚不能用单一学说 来解释，房颤时心房结构重构和电重构过程中，心房肌细胞肥大、纤维原细胞增生、组织纤维 化，导致心房组织异质性、局部传导各向异性等，从而形成了利于房颤维持的基质。房颤的 发生和维持需要有触发因素和维持房颤的基质，导管消融成功治疗房颤反过来验证了部分 房颤机制，也进一步加深了对其机制的理解。房颤并不是“良I生”疾病，随着年龄增长其发病 率逐渐增加，且增加死亡率，心力衰竭是房颤患者发生死亡的独立预测因素；反过来，心力衰 竭患者出现房颤后往往出现心功能进一步恶化。在过去一年里，关于房颤的导管消融、药物 治疗、抗凝治疗都取得一定的研究进展。 房颤导管消融治疗进展 目前心房颤动(房颤)消融策略包括：以肺静脉及左房前庭为核心的消融；针对碎裂电位 的消融；针对调节因素的神经节丛消融；针对折返性房性心律失常的线性消融。对阵发性房 颤导管消融的有效性和安全性已基本达成共识，以肺静脉及左房前庭为核心的消融策略治 疗阵发性房颤成功率高，严重并发症发生率低，但是部分患者需要进行两次或多次消融，少 数患者需要附加其他部位消融。对于持续性房颤或慢性房颤患者的消融，通常需要结合以 上几种消融方式，各电生理中心采取的复合消融策略不尽相同。 阵发性房颤患者导管消融后严格随访近5年的资料，其中单次环肺静脉消融术后47％的患 者维持稳定的窦性心律，2次或3次消融术后约78％的患者维持窦性心律，其中少数患者附 加了线性消融、局部房性心动过速消融或碎裂点位消融。这一长期随访结果证实经导管环 肺静脉消融治疗阵发性房颤的有效性，但与以往报道的短期内(1—2年)高达90％以上的有 效率相比有所降低。 法国波尔多中心对持续性或慢性房颤的处理通常采用分步法：肺静脉隔离一左房或冠 状窦(CS)碎裂电位消融一左房顶部或二尖瓣峡部线性消融一房性心动过速的处理。前三 个步骤的顺序可以任意组合，每一步都有明确的终点和相应的结果：肺静脉隔离后肺静脉内 电活动完全消失，针对每一部位电活动的消融要达到局部传导减慢、规则，线性消融要达到 完全阻滞；每一步消融之后测量房颤平均周长(AFCL)都有一定程度延长，最后房颤终止或 转为房性心动过速。AFCL的记录电极分别放置在左心耳和右心耳。按照以上四步法，每完 成一步后转复窦性心律的患者比例分别为5％、25％、53％、87％。AFCL是特异性很强的预 另一个预后预测因子，持续时间越短越易终止，大于5年病史的患者术中房颤终止不到 50％。上述消融步骤后如果房颤不终止，AFCL变化不明显，或者右心耳AFCL明显比左心 耳短，则提示进一步对右房和上腔静脉进行消融可能使患者进一步获益。术后3个月应用 表明维持窦性心律者术后3个月内左房功能恢复。波尔多中心的房颤分步消融策略以术中 转为窦性心律为治疗目标，研究证明经消融转为窦性心律的患者在以后的随访中95％能维 持稳定的窦性心律，而消融未达到窦性心律的患者约50％复发房性心律失常。关于房颤术 中或术后的房性心动过速的标测，Jais在2009年3月的欧洲房颤年会上再次介绍了波尔多 经验。他们首先根据房性心动过速周长判断“大折返”或“局部”房性心动过速：周长稳定、 波动不超过15％者考虑为大折返性房性心动过速，在心房进行拖带标测后消融相应的关键 峡部(线性消融)；房性心动过速周长波动超过15％的考虑为局部小折返或局灶性房性心动 过速，采用常规标测和拖带标测相结合，确定最早激动部位并进行消融。与三维电解剖标测 相比，这种常规标测方法更省时间，但对术者要求颇高，大部分术者在学习曲线阶段可能经 常需要借助三维电解剖标测系统进行房性心动过速的标测和消融。 意大利米兰Pappone教授领导的电生理中心，目前已完成超过20000例房颤导管消融， 位居世界之首。其慢性房颤导管消融渐进演变的术式包括三维重建、肺静脉隔离、去迷走神 经、基质改良、双房消融，尽可能达到房颤或房性心动过速不可诱发。其消融步骤为：肺静脉 隔离。二尖瓣峡部一左房后壁一左房下壁一间隔部碎裂电位_+左房前壁碎裂电位一冠状静 脉窦(cs)一右房(三尖瓣一下腔静脉，CS口，上腔静脉)。双房消融后随访12个月窦性心 道他们的研究结果，并主张推广磁导航技术进行导管消融治疗房颤，减少x线曝光，并可避 开消融结果对手术量和术者的依赖性即缩短学习曲线，达到自动重建三维结构、自动标测