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自身免疫性肝病的研究进展 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 尤 红 孙亚朦 贾继东 [摘要]自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管 炎三种疾病，本文讨论了近期这一领域的进展。在自身免疫性肝炎诊断方面，多项研究比较了2008 年提出的简化标准与以前修订的标准，在机理方面Treg的作用研究更加深入。在原发性胆汁性肝 硬化方面，对熊去氧胆酸发病机理、应答不良的标准以及新的治疗方案有所扩展。在原发性硬化性 胆管炎方面，对熊去氧胆酸治疗的争议和IgG4相关的原发性硬化性胆管炎成为研究热点。 第七届全国疑难及重症肝病大会专题发言 关，在病情活动的病人中反而增加嗍。另外的研究也报道了Treg的变化主要是表达半乳糖凝集素 细胞分化为稳定的Treg细胞[630 Cirrhosi8，P扰) =、原发性胆汁性肝硬化(PrimaryBiliary 归属为非肌A和HLA两大类．为PBC炎症和免疫的发病机理及治疗提供了新的研究靶点p一9】。 另外在PBC免疫机制中，牛俊奇教授也报道了B细胞浸润及对胆管的破坏作用在抗线粒体抗体阳 性和阴性的PBC病人中不同。抗线粒体抗体阳性的病人胆管损伤相对轻，而抗体阴性的病人CD5 +CD20+的B细胞浸润明显，胆管破坏严重，提示了B细胞在PBC进展中重要的调节作用㈣。 Acid,UDCA)可以改善患者的生化指标，延 在PBC治疗方面，熊去氧胆酸(Ursodeoxycholie 协作组对2353例病人进行分析，发现男性比女性应答差(72％VS80％)，年轻人应答差(70岁以 上的应答率90％，30岁以下的应答率仅50％)[1l】。 评价UDCA应答的标准主要有巴塞罗那标准、巴黎标准、鹿特丹标准。但由于研究人群及观 期PBC患者进行了7年的随访分析，在比较了各标准后提出了更加严格的巴黎标准II：经UDCA s1．5倍正常值上限且胆红素水平正常。该研究认为巴黎标准II与患者长 治疗一年后，ALP及AST 期预后关系最大。但值得注意的是，巴黎标准II对不良事件发生的阳性预测值较低，因此在将它真 正用于临床实践之前，仍需要在更大的研究人群中进行验证。 近期的另一研究热点是对UDCA应答不良的患者的治疗方案。其中。已有多项关于糖皮质激 素类(布地奈德)、贝特类以及法尼酯衍生物X受体(Farnesoid-X 试验，均显示出较好的应用前景。 为了比较布地奈德联合L刀DCA对PBC患者的疗效，早期的随机对照研究发现it3]，与单用 UDCA治疗相比，布地奈德联合UDCA治疗能改善实验室相关指标，还可以改善组织学病变得以。 即布地奈德联合UDCA及霉酚酸酯，发现三联疗法可以改善这些患者的组织学及生化指标。 第七届全国疑难及重症肝病大会专题发言 贝特类药物具有抗胆汁淤积的作用，与UDCA联合用于治疗UDCA应答不良者，但其作用机 患者，发现联合治疗不仅改善了患者的生化及血脂水平，胆汁酸合成的相关指标也有所下降。通 过体内外实验证实，苯扎贝特可以抑制肝脏合成及摄取胆汁酸，调节过氧化物酶体增殖物激活受 Prolifcrator-activated X 体伍(Peroxisome Receptor, 不良的中国患者并进行了分析，发现非诺贝特联合切)CA治疗可以改善患者的碱性磷酸酶、丫．谷 氨酰转肽酶、血脂水平及肝酶水平，但对血清胆红素水平改善不明显。 6-乙基鹅去氧胆酸或INT-747(Obeficholic 安慰剂组和不同剂量OCA单一治疗组，治疗12周后也发现OCA可以显著降低患者的碱性磷酸酶， 的碱性磷酸酶及其它肝酶水平。 三、原发性硬化性胆管炎(PrimarySclerosingCholaugitis，PSc) +PSC是以肝内外胆道的炎症及纤维化为特点的慢性、胆汁淤积性疾病，目前仍无明确有效的 植及严重不良事件的发生率更高。因此美国肝病学会在2010年PSC的诊疗指南中也明确指出，不 现，高剂量