密封放射性物质年度侦测证明.doc

密封放射性物質年度偵測證明 申請人資料： 設施經營者 負責人 地址 電話 二、密封放射性物質 核種名稱 活度 序號 核種名稱 活度 序號 核種名稱 活度 序號 許可證字號 三、測試項目（合格者打「ˇ」，不合格者打「(」） □1.儀器裝備或屏蔽容器外四週之輻射劑量（率）　　　　。 □2.安全連鎖功能測試。（無此設計免） □3.密封放射性物質擦拭測試 □4.管制區、監測區四週之輻射劑量（率）　　　　　。 背景值： 測量儀器廠牌 型別 序號 校正單位 校正日期 四、測試人員簽章 測試日期： 年 月 日 輻射防護管理組織或輻射防護人員簽章 　聯絡電話及分機　　　　　　　　　　　　 註：1.本證明各項應確實填寫。 2.本報告應每年至少偵測一次送主管機關備查（每年十二月三十一日前）。　　　　　　　　　　　 　　3.本報告應加蓋設施經營者印信。 　 【以下請勿填寫】 核可 審核 承辦 單位印信