宝应县职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表.doc

宝应县职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表 单位名称： 姓名 性别 出生年月 身份证号 码 近期照片 （1寸） 参加工作时间 病、伤前 工种及职务 病、伤 发生时间 社保代码 单位 个人 鉴定类型 □初次鉴定 □复核鉴定 □复查鉴定 □委托鉴定 □伤残等级鉴定 □护理依赖鉴定 □停工留薪期需要超过12个月确认 □旧伤复发确认 □生活自理障碍程度鉴定 □供养直系亲属是否完全丧失劳动能力鉴定 □ 病伤情况： （单位医务部门或劳资、生产安全部门或代办机构填写） 病伤发生简况及初次诊断： 治疗过程简况： 目前病、伤情况： 单位盖章（或本人签字）： 年 月 日 随附材料 1、 2、 3、 医疗检查和技术鉴定情况： 医疗鉴定组签章 年 月 日 评审情况和鉴定结论： 符合中华人民共和国国家标准GB/T 16180—2014，致残等级为 级，护理为 。 劳动能力鉴定委员会办公室签章 年 月 日 此表一式四份