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城乡低保家庭尿毒症患者慈善救助申请表.doc

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    城乡低保家庭尿毒症患者慈善救助申请表.doc

    城乡低保家庭尿毒症患者慈善救助申请表 救助卡编号： 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 低保证号 身份证号 电话 农商银行存折号 特殊门诊手册号（合作医疗证号） 申请理由 申请人签名： 年 月 日 乡镇社会事务办 意见 负责人签名 （公章） 年 月 日 慈善会审核意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 附：1、特殊病种门诊诊疗补助手册复印件；2、农商银行存折复印件

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