大型听神经瘤的显微手术治疗策略探讨.pdfVIP

中华中青年神经外科交流协会 第二届学术大会 大型听神经瘤的显微手术治疗策略探讨 广州军区武汉总医院神经外科 中国人民解放军神经外科研究所 秦尚振徐国政龚杰杨铭李俊马廉亭胡军民姚国杰潘力张新元 摘要： 目的：探讨显微手术切除大型听神经瘤的入路、方法及策略。 方法：经枕下入路显微手术切除大型听神经瘤182例(锁孔74例)。 结果：全切除156例，次全切除26例，死亡l例，出现术后血肿3例。随访2月’11年，术中面神 经解剖保留173例，遗留永久性面瘫22例。 结论：枕下入路显微手术切除是大型听神经瘤的最佳入路，并能较好的保留听、面神经功能，强调 术中监测，仔细、耐心操作以便保留面神经的功能。锁孔完全可以达到切除大型听神经瘤要求，损伤小。 关键词：听神经瘤 显微外科手术 枕下～乙状窦后入路 由于听神经瘤与小脑桥脑角区的血管和神经以及脑干关系密切，全切除大型听神经瘤并保留面神经 功能仍然是对神经外科医师的追求，2000年1月“2012年6月我院经枕下入路显微手术切除听神经瘤397 例，其中直径3cm以上者182例。现报告如下。 1临床资料 10个月。 1．2症状及体征：最常见的首发症状是耳鸣，全部均有不同程度的听力下降或失聪，头痛171例， 面部麻木或抽搐81例，行走不稳62例，吞咽困难、呛咳43例。入院检查：患侧失聪134例，听力严 重下降48例，视乳头水肿60例，面瘫14例，小脑共济失调61例。 1．3影像学特征：所有病人都行cT+般I检查，CT平扫表现为桥小脑角区均匀的等密度或低密度占 位病变，边界不清，增强后边界清楚，呈高密度影，部分囊性变，内听道扩大及岩骨尖骨质吸收。MRI 检查，表现为Tl加权像肿瘤呈低信号或低、等混合信号；T2加权像呈高信号或高、混合信号，肿瘤以 内听道外口为中心生长；内听道扩大，增强后肿瘤实质呈不均匀强化，囊变区无强化现象。CT、豫I提 示所有病例均有脑干不同程度移位，肿瘤越过中线者68例，不同程度脑积水63例，伴有囊变者92例。 肿瘤直径3’4cm 92例，4。1’6cm87例，6cm13例，最大者6。8cm，双侧听神经瘤4例。 1．4手术方法 14l 中华中青年神经外科交流协会 第二届学术大会 位(平卧，头向健侧旋转30。并侧屈15。，手术床向健侧旋转20。)或侧卧位，三钉头架固定。有严 重脑积水者，先行枕角穿刺引流。骨窗要求上方显露横窦下缘，外侧方显露乙状窦后缘，“X”形切开 硬膜，以下操作均在显微镜下进行，未行脑室穿刺病人，小脑张力较高，卧位时尤为明显，以10砌脑 压板轻轻牵开小脑并刺破小脑延髓池珠网膜，CsF大量流出后，张力很快降低。以蛇形牵开器脑压板轻 轻牵开小脑，切开蛛网膜显露肿瘤并切开以取瘤钳、超声吸引器先行瘤内充分切除，仔细分离瘤壁，特 别注意面神经的保留，肿瘤巨大，面神经非常纤细，不易辨认很易离断。173例面神经解剖保留，如脑 干粘连紧则不要勉强分离和强求全切。以磨钻磨除内耳孔外侧部，切除内耳道内肿瘤，彻底止血后，缝 合硬膜。硬膜外置硅胶引流管，常规关颅。如采用锁孔入路，皮肤切口5锄，骨孔3×3．5锄2，操作同 前。显微镜下操作时间一般3’6小时。最长达18小时，未能全切者行Y一刀治疗，该组中有69例作了 术中面神经的电生理监测，面神经及脑干功能电生理监测，采用肌电图诱发电位监护系统术中监护术侧 面神经，监测电极分析置于术侧眼轮匝肌和口轮匝肌，采用脑干诱发电位监护系统术中监护脑干功能。 2结果 182例中，全切除156例，26例次全切除(均因与脑干粘连甚紧，其中l例术前八个月行丫一刀治 疗，肿瘤无缩小，粘连尤为明显)。48例有听力严重下降者，25例听力同前。术后不同程度面瘫39例， 血肿形成3例，死亡l例。脑脊液漏2例，有2例皮下积液经处理后消失，颅内感染9例，经反复腰穿， 鞘内注入庆大霉素，全身抗感染治疗而愈。随访2个月’13年，永久性面瘫22例。 3讨论 随着显微外科技术的发展和术中面神经监测技术的应用，使听神经瘤手术治疗目的从保全生命进入 到保留面、听神经功能的微侵袭全新时代。尽管立体定向放