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中山大学本科生社会公益活动参与认证表
填表日期： 年 月 日
姓 名 性 别 政治面貌 院（系）专业 学 号 E-mail地址 联系电话 社会公益活动记录
活动内容一 应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象
工作表现 □优秀 □良好 □一般 □较差 组织单位活动负责人或服务对象认证 公章（签名） 活动内容二 应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象
工作表现 □优秀 □良好 □一般 □较差 组织单位活动负责人或服务对象认证 公章（签名） 活动内容三 应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象
工作表现 □优秀 □良好 □一般 □较差 组织单位活动负责人或服务对象认证 公章（签名） 活动内容四 应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象
工作表现 □优秀 □良好 □一般 □较差 组织单位活动负责人或服务对象认证 公章（签名） 活动内容五 应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象
工作表现 □优秀 □良好 □一般 □较差 组织单位活动负责人或服务对象认证 公章（签名） 院（系）意见 年 月 日至 年 月 日期间，累计参加社会公益活动时间为 小时。
签名盖章： 年 月 日
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