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临床药学研究项目申请书.doc
临床药学研究项目申请书
项目名称:
申 请 者:
所在单位:
通讯地址:
邮政编码:
手机电话:
传 真:
电子信箱:
申请日期:
北 京 药 学 会
2014年7月
附:填表说明
一、本项目是北京药学会组织的临床药学研究(2014年度),其研究经费由默沙东(中国)投资有限公司提供,用于支持北京医疗机构药学部门开展有关改进服务流程加强学科基本建设的研究,结合临床实践的需要,重点支持研究慢病治疗领域的①临床药学服务(药物治疗管理)、②个体化用药、③用药安全及④其他等。
二、目前只受理2013-2014年度未获得其他资助的项目。已获得其他资助的项目,不在本资助之列。
三、申请者须逐项认真填写申请书,表达要明确、字迹要清晰,第一次出现的缩写词应标注出全称。
四、申请书须经申请部门负责人签署意见并加盖印章。
五、如需复印时请用A4复印纸。
六、研究经费申请截止日期为2014年8月15日,经“临床药学研究项目评审委员会”评审同意后须在今年开始实施研究计划,并如期完成。
简 表
研
究
项
目 名
称 中文 英文 申请金额 起止时间 类别 ① ② ③ ④
注:请在相应项数字后划√,数字代表的详细内容见填表说明 申
请
者 姓名 性别 身份证号 专业技术职称 项目组
总人数 高级职称 中级职称 初级职称 项
目
摘
要
立项依据
(包括项目的研究意义、国内外研究现状分析,并附主要参考文献及出处)
研究内容
1、研究内容及目标: 2、拟解决的关键问题及其解决方法:
3、拟采取的研究方法、技术路线、实验方案 4、研究工作的进度安排
5、本项目的特色与创新之处
6、预期的研究成果
研究基础
与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩,已具备的实验条件等情况
研究项目组主要成员概况
姓 名 身份证号 职 称 专 业 项目分工 联系电话(手机)及电子信箱地址
项目经费预算表
申请资助总金额 预算支出科目 金额 支出根据及理由 注:预算支出科目按
1.实验消耗费2.科研业务费3.设备维修费4.协作费5.管理费6.项目津贴费等顺序填列。
申请者所在单位领导的审查意见与保证:
已按填报说明对申请者进行了资格审查,对申请书内容进行了审核,同意表中填写意见,并保证在课题获得资助后做到以下几点:
(1)保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持。
(2)严格遵守本项目资助课题的管理办法。
(3)督促课题负责人,按本项目的管理办法规定,及时报送有关报表和材料。
(4)对研究课题的总结报告,北京药学会《临床药物治疗杂志》有权优先录用刊登,默沙东公司有权无偿使用其研究数据。
单位负责人(签章): 单位(公章):
年 月 日
评审委员会意见:
评审主席签字: 年 月 日
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