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中山大学肿瘤防治中心新药申请表.doc
中山大学肿瘤防治中心新药申请表
科 编号:
通用名(中文名和英文名): 商品名: 首次申购量: 批准文号/注册证号: 是否专利药品:□是 □否 剂型: 规格: 单位:
供货价(元): 零售价(元): 挂网入围情况:□是 □否 □新药
挂网ID号: 是否基本药物:□是 □否 是否医保药物:□是 □否 生产厂家: 经济性质:□国产 □合资 □进口 代理商:
联系人及电话: 经销商:
联系人及电话: 已使用该药的三甲医院: 本院在用同类品种: 申请理由:(包括但不限于:该药是否在诊疗指南中被推荐使用?对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值,特别是与本院在用同类品种相比较的优势;能否替代在用的同类品种?)
申请科室管理小组成员签名:
会议日期: 年 月 日
注:1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定,并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。
2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。
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