中华医学会临床医学科研专项资金项目申请书.doc-课题编号：.docVIP

课题编号： 中华医学会 临床医学科研专项资金项目 申请书 课题名称： 申请医院： 课题负责人科室： 课题负责人： 申请本金额： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 电子信箱： 申请日期： 申请医院（公章） 中华医学会 二〇一四年三月制 填写说明 请填写本申请书“一、课题组人员情况 ”至“十、附件目录。 如为多中心课题，“申请医院”填写负责牵头医院；“课题负责人”填写课题总负责人。 填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。 所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。 姓 名 中文 性别 出生年月 拼音 民族 党 派 专业专长 学位 职称 研究生导师 否/硕导/博士 是否院士 否/科学院院士/工程院院士 工作单位及职务 详细通讯地址 邮编 手机号码 家庭电话 单位电话 传真号码 电子信箱 已承担的科研项目数 国家级 部级 省级 国际合作 企业合作 其他 已获奖的科研成果数 国家奖 省部奖 行业奖 其 他 发表论文情况 国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，现3篇以内） 国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，现3篇以内） 是否得到过中华医学会临床医学科研专项资金的支持（课题编号、课题名称、拨款金额） 一、课题组人员情况 1、课题负责人简况 姓名 年龄 专业 职称 课题分工 单位 联系电话 签名 课题 负责人 项 目 核 心 成 员 2、课题组核心人员情况简表 3、分中心单位及负责人情况（单中心课题不填） 分中心负责人 职称 分中心单位 联系电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 二、课题简介（800-1500字） 三、立项依据 1．本课题与国内外同类研究比较有何先进之处：（不少于500字） 2、采用的方法、技术路线： 3、现有工作基础和条件 四、课题预期目标 1、课题解决的关键问题以及预期目标（包括预期水平及预期发表论文数）： 2、社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围有何积极意义）： 3、经济效益： 五、课题进度安排 1、课题进度总体安排： 2、课题进度阶段安排： 六、申请经费预算 课题经费总预算：______________________万元 其中：申请本经费： 万元 单位配套经费：__________________万元 其 他 经 费：___________________万元 课题支出详细预算： 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 经费来源 仪器设备费 实验材料费 数据处理、统计费 会议费（参加学术交流及培训费等） 研究费（包括测试费、受试者费、资料购买、文章发表、专利等费） 劳务费*（包括参研的研究生费和其他人员劳务费） 其他（包括税费、管理费等其他支出项目） 合计 金额以人民币万元为单位 *劳务费（包括研究生及其他人员费用）：每人每次不超过2000元 各分中心预算：（单中心课题不填） 第 分中心单位： 分中心课题负责人： 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 经费来源 仪器设备费 实验材料费 数据处理、统计费 会议费（参加学术交流及培训费等） 研究费（包括测试费