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世界针灸学会联合会国际针灸（中医、推拿）.doc
世界针灸学会联合会国际针灸（中医、推拿）
从业人员资格考试报考申请表
Application Form for International Acupuncture (TCM, Tuina) Qualification Examination of WFAS
报考专业Specialized Subject of Examination： No. 号
针灸医师Acupuncture Doctor □ 中医医师TCM Doctor □ 推拿医师Tuina Doctor □
1. 姓名： Name: 2寸照片
Photo
35mm ( 45mm 2. 性别/Sex: 男 Male □ 女 Female □ 3. 出生日期： 年 月 日
Date of Birth: / /
Day / Month / Year 报考语种/Language for Examination 4. 国籍（或地区）/ Nationality (or Region) 5. 报考级别/ Grade of Examination： A 6. 通讯地址/ Contact Address：
电话/Tel： 传真/Fax： 7. 医（药、护理）学历（学位）：/ Medical Education and Academic Degree：
中专 Secondary School □ 大专 Junior College □ 本科 Undergraduate □
硕士 Master Degree □ 博士 Doctor Degree □
毕业 Graduated □ 肄业 Studied □ 8. 从师学习/ Studying TCM As an Apprentice：□
指导医师姓名/ Masters Name
国籍（或地区）/ Nationality (or Region) ：
专业职务/ Professional Position：
从事学习年限/ Period of Apprenticeship： 实践时间/Practicing Hours： 9. 从业多年，确有专长/ Practicing Medicine for Many Years with Specialty：□
从业年限/ Practicing Years： 10. 何时在何院校（或学术团体）学习中医（中药、中医护理）/Studied TCM at what Time and which Organization (or Association) ：
培训学时数/ Learning Hours：
实践时间/ Pracficing Hours： 11. 交验证件（复印件）名称：
Titles of Certificates (duplicated copies) for Reference：
（1） （2）
（3） （4）
申请日期： 年 月 日
Date of Application： / /
Day / Month / Year
申请人签字 Applicants Signature： （12—13 申请人不填写）
（Items 12—13 are for the office only）
12. 审查意见 Office Decision：
同意 Approval：□ 不同意 Disapproval：□
审查人 Examiner： 13. 签发准考证日期： 年 月 日
Date of Issuing Examination Permit：
/ /
Day / Month / Year
世界针灸学会联合会资格考试部
World federation of Acupunct
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