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財團法人大聯大教育基金會 助學專案申請書 學生姓名 性別 □男□女 個人 存摺 □有 □否 出生年月日 民國 年 月 日 戶籍地址 郵遞區號 身分證字號 連絡地址 郵遞區號 戶 籍 電 話 （ ） 連 絡 電 話 （ ） E-MAIL 手 機 號 碼 就讀學校 大專學制 (大學 (五專 (二專 (二技 (四技 科系 年級 學號 導 師 姓 名 同戶申請 □否； □有，學生姓名 ，就讀學校 (符合申請資格子女在4人(含)以上，得增加一名。需兩份申請書、兩份證明文件，同一信封寄出) 家庭狀況勾選 □因父、母親或主要經濟負擔者死亡、罹患重大傷病、失蹤、服刑、身障等情形或家庭遭遇重大災難者。 □單親、隔代教養、特殊境遇或扶養人口眾多等長期貧困家庭。 一、說明：空白者不予受理（請述明父母及兄弟姐妹狀況、家庭收支、本人就學及其他特殊狀況…等） 二、家庭狀況含兄弟姐妹、同居之祖父母：就業單位及就讀學校務必填寫清楚，否則不予評估。 稱謂 姓 名 年齡 存 歿 健康狀況 就業單位 或就讀學校 稱謂 姓 名 年齡 存 歿 健康狀況 就業單位 或就讀學校 正常 疾病 身障 正常 疾病 身障 父 母 本人 導師推薦(務必提供) 附件(請勾選)：1、2為必要檢附之文件，3、4得依實際狀況提供。 □１.在學證明或學生證影本(需有當學期註冊章)　 ４.六個月前發生災難、變故或重症等證明文件：　　　　 □２.近三個月內全戶戶籍謄本(需有記事欄) □死亡證明 □醫療診斷證明 □服刑證明 □重大災害 □３.低收入戶、清寒證明、身障手冊、重大傷卡 . □其他：　　　　　　　 　 （請註明） ＊請依順序排列後固定於右上角，未備齊者將視以無效件處理，不函知及退件＊ 註: 申請文件請在申請截止日期前，送至台北科技大學 電資學院辦公室 資料固定處 組別：請勾選 (A大專 (B高中 (C國中 (D國小